Załącznik nr 1 - Nowe Horyzonty

Transkrypt

Projekt „Budujemy siłę mikroprzedsiębiorstw” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł projektu
Budujemy siłę mikroprzedsiębiorstw
Numer projektu
POKL.08.01.01-06-553/12
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt
VIII. Regionalne kadry gospodarki
Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt
8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w
regionie
Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt
8.1.1. Wspieranie rozwoju kwalifikacji
zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami, bądź znakiem X, WSZYSTKIE POLA.
Jestem przedsiębiorcą/właścicielem firmy, prowadzącym działalność na terenie
woj. lubelskiego.
Jestem pracownikiem1 przedsiębiorstwa prowadzącego działalność na terenie
woj. lubelskiego.
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
Dane przedsiębiorstwa (wypełnia pracodawca/właściciel firmy lub osoba przez niego upoważniona)
Lp. Nazwa
Dane
podstawowe
1
Nazwa instytucji:
2
NIP:
3
REGON:
4
Typ instytucji
(status prawny):
5
Wielkość instytucji :
5a
Polska Klasyfikacja
Działalności (PKD2)
 Samozatrudnieni
 Mikroprzedsiębiorstwo
Ulica:
Dane
teleadresowe
7
Nr budynku:
8
Nr lokalu:
9
Miejscowość:
miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast)
10
Obszar:
wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast
- obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem)
gminy miejsko-wiejskiej)
1
W rozumieniu art.2 ustawy z dn. 26.06.1974r – Kodeks Pracy: [Definicja pracownika] Pracownikiem jest osoba zatrudniona na
podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę.
2
Należy wpisać główny przedmiot działalności przedsiębiorstwa.
Poźniak Jolanta Nowe Horyzonty Świat Sukcesu,
Dom Tu i Teraz, Horyzonty Wnętrz
ul. Orlanda 10, 20-712 Lublin
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
email: [email protected], www.nowehoryzonty.com
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
Projekt „Budujemy siłę mikroprzedsiebiorstw” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
11
Kod pocztowy:
12
Województwo:
13
Powiat:
14
15
Telefon
kontaktowy:
Adres poczty
elektronicznej:
* Zgodnie z Ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807) za
mikroprzedsiębiorstwa, przedsiębiorstwa małe, średnie i duże uważa się przedsiębiorstwa, które spełniają następujące
kryteria:
Kryterium klasyfikacji
przedsiębiorstw
Mikro
Małe
Średnie
Duże
Liczba zatrudnionych
średniorocznie
Poniżej 10 osób
10-49 osób
50-249 osób
Powyżej 250 osób
Roczny obrót ze
sprzedaży towarów usług
lub operacji finansowych
Do 2 mln euro
2-10 mln euro
10-50 mln euro
Powyżej 50 mln
euro
lub suma bilansowa
Do 2 mln euro
2-10 mln euro
10-43 mln euro
Powyżej 43 mln
euro
Oświadczam, że ……………………………………………………………………………………………………..
(nazwa przedsiębiorstwa)
jest mikroprzedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą w obszarze budownictwo na
terenie woj. lubelskiego.
Miejscowość, dnia
podpis i pieczęć osoby upoważnionej
do reprezentowania przedsiębiorstwa
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww.
informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Miejscowość, dnia
podpis i pieczęć osoby upoważnionej
PIECZĘĆ PRZEDSIĘBIORSTWA
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
Oświadczenie o delegowaniu Pracowników Przedsiębiorstwa
Przedsiębiorstwo / może być pieczątka firmowa /:
Nazwa przedsiębiorstwa: ……………………………………………………………………….…………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………….
deleguje do projektu „Budujemy siłę mikroprzedsiębiorstw” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki następujących pracowników:
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________
4. ________________________________________________
5. ________________________________________________
6. ________________________________________________
7. ________________________________________________
8. ________________________________________________
9. ________________________________________________
10.
__________________________________________
Miejscowość, dnia
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
Dane Uczestnika Projektu (pracownika delegowanego lub właściciela firmy)
Lp.
Nazwa
1
Imię (imiona):
2
Nazwisko:
3
Płeć:
4
Wiek w chwili przystępowania
do projektu:
5
PESEL:
Kobieta
mężczyzna
 Brak (Brak formalnego wykształcenia)
 Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie
szkoły podstawowej)
Dane
uczestnika
 Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie
szkoły gimnazjalnej)
 Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na
6
Wykształcenie:
poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły
zawodowej)
 Pomaturalne (Kształcenie ukończone na poziomie
wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły
średniej, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym)
 Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na
poziomie wyższym)
7
Ulica:
10
Nr domu:
11
Nr lokalu:
12
Miejscowość:
 miejski (obszar położony w granicach
administracyjnych miast)
Dane
kontaktowe
13
Obszar – dot. miejsca
zamieszkania:
14
Kod pocztowy:
15
Województwo:
16
Powiat:
17
Telefon stacjonarny:
18
Telefon komórkowy:
19
Adres poczty elektronicznej
(e-mail):
 wiejski (teren położony poza granicami
administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich
oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy
miejsko-wiejskiej
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
Dane o
pracodawcy
Lp.
Nazwa
22
Zatrudniony w:
23
Nazwa stanowiska pracy
24
Informacje
dodatkowe
25
26
 Mikroprzedsiębiorstwie
Preferowane miejsce
odbywania zajęć
Oświadczam, że wezmę udział w następujących obowiązkowych modułach
szkoleniowych:
 Kosztorysowanie budowlane
 Planowanie i realizacja inwestycji budowlanych
 Język angielski z elementami języka branżowego
Chcę rozpocząć naukę
języka angielskiego od
poziomu dla
początkujących

Tak (w związku z tym nie dostarczam
uzupełnionego testu sprawdzającego moją
wiedzę w tym zakresie)

Nie (wraz z formularzem zgłoszeniowym
dostarczam uzupełniony test
sprawdzający moją wiedzę w tym zakresie)
Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż:

zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu ,,Budujemy siłę mikroprzedsiębiorstw”, nr
POKL.08.01.01-06-553/12 akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a







do uczestnictwa w nim,
spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu,
zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
zastałem/am poinformowany/a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje
miejsce zamieszkania,
zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest
równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie,
wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych,
Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych: Oświadczam, że zostałem
poinformowany, że dane zawarte w formularzu „Zakres danych uczestników biorących udział
w projektach realizowanych w ramach POKL” wprowadzane są do systemu PEFS którego
celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych
zadań w procesie badań ewaluacyjnych.
uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu
Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Data i podpis pracownika delegowanego na szkolenia
…………………………………..................……......................
Potwierdzenie zatrudnienia delegowanego pracownika. ………………………………........................................
Data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania
Przedsiębiorstwa Uczestnika Projektu
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że spełniam warunki uczestnictwa w projekcie:
-jestem pracownikiem/właścicielem/wspólnikiem przedsiębiorstwa prowadzącego działalność
gospodarczą w branży budowlanej na terenie woj. lubelskiego.
-pracuję na terenie woj. lubelskiego
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym.
Miejscowość, dnia
Czytelny podpis kandydata
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Budujemy siłę mikroprzedsiębiorstw” nr
POKL.08.01.01-06-553/12
realizowanym na terenie województwa lubelskiego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki,
Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie 8.1.1. Wspieranie
rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Oświadczam, iż przyjmuję do
wiadomości, iż:
1)
Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający
siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2)
Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub
art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla
realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3)
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Budujemy siłę mikroprzedsiębiorstw” nr POKL.08.01.01-06-553/12,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki (POKL)
4.
Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Lubelskiego w Lublinie, ul.
Czechowska 19, 20-072 Lublin, beneficjentowi realizującemu projekt Poźniak Jolanta Nowe
Horyzonty Świat Sukcesu, Dom Tu i Teraz, Horyzonty Wnętrz ul. Orlanda 10, 20-712
Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej
lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom
realizującym
na
zlecenie
Instytucji
Zarządzającej
POKL
lub
Instytucji
Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrolę w ramach POKL.
5.
Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6.
Mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania.
Miejscowość, dnia
równoznaczna z
Czytelny podpis kandydata
tel. 81 527 89 70 , fax 81 527 99 75
REGON 430772913, NIP 712-161-10-31

Załącznik nr 1 - Nowe Horyzonty

Transkrypt

Podobne dokumenty

Załącznik nr 6. Oświadczenie określające przynależność do danej

czytaj artykuł - Nowe Horyzonty

Odpowiedzialny Pracodawca Tańszy dom dla Twojego

Załącznik nr 1. - Nowe Horyzonty

Wspomnienia z wakacji - 7. Międzynarodowy Festiwal

Nowe Horyzonty Tournee 2016. Filmowy styczeń w Opolu

5. edycja Sunday in the Country pod Wrocławiem

Oświadczenie o współfinansowaniu wynagrodzenia ze środków POKL

Rosyjskie

Formularz zgłoszeniowy - Biuro Karier