Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób

Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku
15-30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu
niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O SPEŁNIANIU KRYTERIUM DOCHODOWEGO
Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………………………… w związku z
przystąpieniem do Projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych
w wieku 15 - 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu
niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oświadczam, że zgodnie z Rozporządzeniem Rady
Ministrów z dnia 17 lipca 2012r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych, kwalifikujących
do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej:
 wysokość osiąganego przez ze mnie dochodu nie przekracza kwoty 456 zł w przeliczeniu na
jednego członka rodziny
 jestem osobą samo gospodarującą i mój dochód nie przekracza kwoty 542 zł
 Podkreślić właściwe
Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym
oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
.......................................................................................................
Miejscowość, data
.......................................................................................................
Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki
lub rodzica/opiekuna prawnego
CZŁOWIEK- NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce”
Biuro Projektu: 91-473 Łódź, ul. Skarbowa 28
Tel.: 510 131 406
e-mail: [email protected]
Tel/fax: 42 616 09 69
www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/
Strona 1 / 1