docPDF, 53 KB - Kocmyrzów
download 
Reklamacja Transkrypt
PDF, 53 KB - Kocmyrzów
Załącznik do karty usługi znak: SG 01 PROTOKÓŁ SPISANY DNIA ................................. PRZED WÓJTEM/SEKRETRZEM GMINY KOCMYRZÓW-LUBORZYCA NA OKOLICZNOŚĆ SPORZĄDZENIA TESTAMENTU ALLORGAFICZNEGO Dnia ................................... w Luborzycy Spadkodawca ................................................... zam. ................................................................ legitymujący się dowodem osobistym seria ......... nr ............................. wydanym przez ....................................................................................... PESEL ............................................... sporządzając testament allograficzny przed Wójtem/Sekretarzem Gminy KocmyrzówLuborzyca oświadczył swoją ostatnią wolę ustnie w obecności świadków: 1. ................................................................................................................................................ zam. ....................................................................................................................................... leg. się .................................................................................................................................... wydanym przez ...................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................................ zam. ........................................................................................................................................ leg. się .................................................................................................................................... wydanym przez ...................................................................................................................... Pan/i/ ....................................................................................składa następujące oświadczenie: Jestem właścicielem/ką ............................................................................................................. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... W wypadku mojej śmierci przeznaczam:................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Świadkowie oświadczyli, że nie zachodzą przyczyny określone w art. 956 i 957 Kodeksu Cywilnego, wyłączające ich udział jako świadków przy sporządzaniu testamentu. Na tym protokół zakończono i po odczytaniu w obecności świadków, podpisano. Podpis testatora: Podpisy świadków: 1. ......................................................... 2. ......................................................... Podpis sporządzającego: Pobrano opłatę skarbową w kwocie 15 zł – na podstawie cz.II pkt 6 załącznika do ustawy z dnia 9 września 2000r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U.z 2004r. Nr 253, poz. 2532 z późn. zm.).
