wodomierz na wodę bezpowrotnie zużytą
Transkrypt
wodomierz na wodę bezpowrotnie zużytą
JZWiK S.A./TWT/1/7 Dane wnioskodawcy Jastrzębie Zdrój, dnia……………….20…… ...................................................... Nazwisko i imię ...................................................... Ulica, nr domu …………………………………………. Kod pocztowy, Miasto ………………………………….. Jastrzębski Zakład Wodociągów i Kanalizacji S.A. ul. Podhalańska 7 44-335 Jastrzębie Zdrój Telefon …………………………………………. Nr PESEL / NIP / KRS odbiór: osobiście / wysłać pocztą * WNIOSEK o zgodę oraz wydanie warunków technicznych zabudowy zestawu wodomierzowego na wodę bezpowrotnie zużytą. Miejscem zabudowy przedmiotowego wodomierza będzie: a) budynek mieszkalny* b) inne*………………………………………….. w .......................................................przy ul. ..................................................... nr .................. 1. Wnioskodawca jest* (nie jest*) właścicielem obiektu, w którym będzie zabudowany wodomierz. 2. Woda bezpowrotnie zużyta będzie wykorzystywana do celów: a) ogrodniczych* o powierzchni…………… [a] b) rolnych* o powierzchni…………….. [a] c) produkcyjnych lub technologicznych* w ilości…………… [m3/dobę] d) hodowlanych* podanego inwentarza w ilości………....…... [szt.] e) inne*……………………………………………………………... Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez JZWiK S.A. ul.Podhalańska 7, 44-335 Jastrzębie – Zdrój, w celu realizacji niniejszego wniosku. .................................................... podpis wnioskodawcy Pouczenie : 1. 2. 3. Zaleca się, aby niniejszy wniosek wypełnić w sposób merytoryczny w obecności uprawnionego specjalisty. Do wniosku należy załączyć mapę sytuacyjną lokalizacji obiektu, w którym przewidziano zabudowę wodomierza. W przypadku zabudowy wodomierza do celów produkcyjnych lub technologicznych należy do wniosku załączyć uproszczoną dokumentację wraz z rysunkami technologii wykorzystania wody bezpowrotnie zużytej. * niepotrzebne skreślić JZWiK S.A. informuje, że: 1. Administratorem zebranych danych osobowych jest JZWiK S.A. ul. Podhalańska 7, 44-335 Jastrzębie Zdrój. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę. 2. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach. 3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 4. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego zlecenia.