PR-II/QP-III/F-7 Spółdzielcza Kasa Oszczędnościowo

PR-II/QP-III/F-7
Spółdzielcza Kasa Oszczędnościowo-Kredytowa
im. Królowej Jadwigi w Krakowie
KWESTIONARIUSZ WYWIADU POŻYCZKOWEGO / KREDYTOWEGO ( DLA PORĘCZYCIELA )
NAZWISKO
IMIĘ
DOWÓD OSOBISTY
NR PESEL
SERIA
NR
STAN CYWILNY: WOLNY(A)/ZAMĘŻNA/ŻONATY *;
MAŁŻEŃSKI USTRÓJ MAJĄTKOWY: WSPÓLNOŚĆ MAJĄTKOWA/ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA *
DZIECI(podać wiek) I INNE OSOBY(podać wiek) BĘDĄCE NA UTRZYMANIU
AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA:
RODZAJ MIESZKANIA, DOMU (np. wynajmowane,
własne, przy rodzinie, itp.(podać-adres,Nr KW.)
………………………………………………………...............................
..............................................................................
……………………………………………………........................….....
..............................................................................
TEL. KONTAKTOWY
STAŁY ADRES ZAMELDOWANIA:
………………………………………………………...........
Inny majątek:
nieruchomy...........................................................
…..........................................................................
……………………………………………………………..
ruchomy................................................................
..............................................................................
TEL. KONTAKTOWY
finansowy..............................................................
..............................................................................
POZYCZKI / KREDYTY W BANKU/ W SPÓŁDZIELCZEJ KASIE/ INNE POŻYCZKI , KREDYTY
- kwota............................... wartość wraz z kosztem odsetkowym ......................w................................................
do dnia ............................. miesięczna rata wynosi ........................zł, wartość do spłaty …………………zł
- kwota............................... wartość wraz z kosztem odsetkowym ......................w................................................
do dnia ............................. miesięczna rata wynosi ........................zł, wartość do spłaty …………………zł
- kwota............................... wartość wraz z kosztem odsetkowym ......................w................................................
do dnia ............................. miesięczna rata wynosi ........................zł, wartość do spłaty …………………zł
UDZIELONE PORĘCZENIA LUB UDZIELONE ZABEZPIECZENIA POŻYCZEK /KREDYTÓW INNYCH OSÓB W KWOCIE:
W Spółdzielczej Kasie Oszczędnościowo Kredytowej im. Królowej W innych instytucjach:
Jadwigi:
STAŁE MIESIĘCZNE OPŁATY I WYDATKI (czynsz, gaz, leki itp)
ZALEGŁE ZOBOWIĄZANIA WOBEC INNYCH PODMIOTÓW (np. Telefonia komórkowa, spółdzielnia mieszkaniowa itp)
Oświadczam, że nie było/było* oraz nie jest/jest* prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne.
Świadomy(a) o skutkach prawnych i karalności za składanie fałszywych zeznań z art 297 §1 KK oświadczam ,że wszelkie informacje
podane w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą.
* niepotrzebne skreślić
Ja, niżej podpisany (a)wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo – Kredytową oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17, przekazanych przez Kasę w kierowanych do BIK S.A. zapytaniach dotyczących mnie informacji powziętych w
związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Kasę niezbędnych czynności związanych z udzielaniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji bankowych i
poręczeń, przez okres dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez BIK S.A. takiej informacji od Kasy i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo
bankowe oraz innych ustaw. Niniejsza zgoda może zostać odwołana w każdym czasie.
Ja niżej podpisany(a),działając na podstawie art.24 ust.1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych, upoważniam
Kasę do wystąpienia – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. - do biura informacji gospodarczej InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul.
Canaletta 4 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań
............................................................
miejscowość, data
......................................................................
podpis poręczyciela
NAZWISKO
DANE PERSONALNE MAŁŻONKA PORĘCZYCIELA
IMIĘ
DOWÓD OSOBISTY
SERIA NR
AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA:
…………………………………………………………….....
……………………………………………………………....
TEL. KONTAKTOWY
NR PESEL
RODZAJ MIESZKANIA , DOMU (np. wynajmowane, własne, przy
rodzinie, itp.(podać adres, nr KW)
..............................................................................................
..............................................................................................
STAŁY ADRES ZAMELDOWANIA:
Inny majątek: nieruchomy
…........................................................................................................
……………………………………………………………...
…........................................................................................................
ruchomy.............................................................................................
…………………………………………………………..…
............................................................................................................
TEL. KONTAKTOWY
finansowy...........................................................................................
...........................................................................................................
UDZIELONE PORĘCZENIA LUB UDZIELONE ZABEZPIECZENIA POŻYCZEK /KREDYTÓW INNYCH OSÓB W KWOCIE
W spółdzielczej Kasie Oszczędnościowo Kredytowej im.
Królowej Jadwigi:
W innych instytucjach:
ZALEGŁE ZOBOWIĄZANIA WOBEC INNYCH PODMIOTÓW (np. Telefonia komórkowa, spółdzielnia mieszkaniowa itp)
STAŁE MIESIĘCZNE OPŁATY I WYDATKI (czynsz, gaz,, leki,alimenty, itp)
POZYCZKI / KREDYTY W BANKU/ W SPÓŁDZIELCZEJ KASIE/ INNE POŻYCZKI , KREDYTY
- kwota............................................. wartość wraz z kosztem odsetkowym ......................w..................................................................
do dnia ................................................ miesięczna rata wynosi .....................zł, wartość do spłaty ………………………zł
- kwota............................................. wartość wraz z kosztem odsetkowym ......................w..................................................................
do dnia ................................................ miesięczna rata wynosi .....................zł, wartość do spłaty ………………………zł
- kwota............................................. wartość wraz z kosztem odsetkowym ......................w..................................................................
do dnia ................................................ miesięczna rata wynosi .....................zł, wartość do spłaty ………………………zł
MIEJSCE PRACY (zakład, dział, stanowisko)
TEL. DO MIEJSCA PRACY
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................................................
miejscowość, data
.............................................................
podpis poręczyciela
Ja, niżej podpisany (a)wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo – Kredytową oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17, przekazanych przez Kasę w kierowanych do BIK S.A. zapytaniach dotyczących mnie informacji powziętych w związku ze
złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Kasę niezbędnych czynności związanych z udzielaniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji bankowych i poręczeń, przez
okres dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez BIK S.A. takiej informacji od Kasy i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Niniejsza zgoda może zostać odwołana w każdym czasie.
Ja niżej podpisany(a),działając na podstawie art.24 ust.1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych, upoważniam Kasę
do wystąpienia – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. - do biura informacji gospodarczej InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Canaletta 4
o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań
Oświadczam, że nie było/było* oraz nie jest/jest* prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne.
Świadomy(a) o skutkach prawnych i karalności za składanie fałszywych zeznań z art 297 §1 KK oświadczam ,że wszelkie informacje podane w
niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą.
* niepotrzebne skreślić
...................................................................
miejscowość,data
...............................................................................
podpis małżonka poręczyciela