Page 1 Fundusz Korona sp z o.o. www.funduszkorona.pl telefon (+

.……………………………….
Miejscowość, data
WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI
1. Dane Wnioskodawcy
Imiona i Nazwisko Wnioskodawcy/-ów
Adres zameldowania
Adres korespondencyjny
Numer telefonu kontaktowego
Status miejsca zamieszkania*
PESEL
Seria i nr dowodu osobistego
Stan cywilny*
Małżeński ustrój majątkowy*
2. Dochody
a) Dochód netto z głównego źródła
Wpływ na rachunek bankowy
Nazwa źródła dochodów, adres
własne/ spółdzielcze/ przy rodzinie /wynajęte, inny:
kawaler / panna / żonaty / zamężna, inny:
wspólnota majątkowa/rozdzielność, inny:
zł
zł
Okres uzyskiwania dochodu
b) Dodatkowe źródła dochodów
3. Majątek
a) Posiadane nieruchomości
Numery ksiąg wieczystych
nieruchomości
Wartość nieruchomości
b) Posiadane istotne ruchomości –
rodzaj, wartość , ich obciążenia
4. Zobowiązania finansowe (banki, skoki, firmy pożyczkowe, pożyczki prywatne, inne)
a) Pożyczkodawca
c) Pożyczkodawca
Kwota pozostała do
spłaty
Rata miesięczna
b) Pożyczkodawca
Kwota pozostała do
spłaty
Rata miesięczna
d) Pożyczkodawca
Kwota pozostała do
spłaty
Rata miesięczna
e) Pozostałe obciążenia
Kwota pozostała do
spłaty
Rata miesięczna
Fundusz Korona sp z o.o.
www.funduszkorona.pl
telefon (+48) 730-306-806
email: [email protected]
Strona 1/2
Postępowania egzekucyjne i
windykacyjne*
Miesięczna wysokość zajęcia dochodów
Całkowite saldo zadłużenia u
komornika/-ów
Tak / Nie
zł
zł
WNIOSKOWANA POŻYCZKA
Wnioskowana kwota
Ilość rat*
Proponowane zabezpieczenie pożyczki
12 / 18 / 24 / 33 miesiące , inna:
- weksel in blanco
- inne:
Źródło spłaty pożyczki
Inne uwagi
Oświadczenie Wnioskodawcy/-ów
1. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych i informacji w sposób zgodny z
przepisami prawa, w tym moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych
osobowych ( Dz. U z 2002r. Nr 101, poz.926).
3. Oświadczam, że udzielono mi wyczerpującej informacji na temat warunków i kosztów pożyczki oraz zapisów
Umowy.
………………….…………………………………………..
Podpis Wnioskodawcy/ów
………...………………………………………………………..
Podpis osoby przyjmującej wniosek
*Należy zaznaczyć w kółko lub podać właściwe
Fundusz Korona sp z o.o.
www.funduszkorona.pl
telefon (+48) 730-306-806
email: [email protected]
Strona 2/2