wypłata dywidendy za 2011r.

Wypłata dywidendy za 2011 rok
Ilość akcji: .........
Numer wpisu do Księgi Akcyjnej: ................
1. Nazwisko i imię: ...............................................................................................................
2. PESEL:
3. Adres:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4.
Proszę o wypłatę kwoty dywidendy w kasie Spółki.
Proszę o przekazanie kwoty dywidendy na mój rachunek bankowy:
Bank: ......................................................................... w ...................................
Nr konta:
5.
__
____
____
____
____
____
____
Upoważniam n/w osobę do odbioru kwoty dywidendy w kasie Spółki:
Nazwisko i imię: ..........................................................................................
PESEL:
Adres:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
.......................................................................................................................
6. Oświadczam, że odpowiadam za prawidłowość powyższych danych.
W przypadku podania niepełnych lub błędnych danych Spółka nie będzie ponosić odpowiedzialności
za nieprawidłowe lub nieterminowe przekazanie środków pieniężnych z tytułu dywidendy.
7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez DEZAMET S.A. moich danych osobowych w zakresie
niezbędnym do wypłaty dywidendy za 2011r.
W przypadku, gdy podane przeze mnie dane różnią sie od danych zawartych w Księdze Akcyjnej,
wnioskuję o aktualizację tych danych w Księdze Akcyjnej.
......................
....................................................
/data/
/czytelny podpis Akcjonariusza/
Sprawdzono dowody osobiste osób wg p.1 i p.5 (jeżeli zaznaczono p.5)
Osoba wg p.1,2,3 jest upoważniona do odbioru dywidendy na podst. Art.333 §3 ksh (dok.w zał.)
Potwierdzam prawo w/w Akcjonariusza do dywidendy za 2011r.
Dywidenda za 2011 rok:
kwota brutto:
.............. zł
podatek:
.............. zł
(na podst. Ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym
od osób fizycznych (Dz.U. z 2010r. Nr 51, poz.307, zm. Dz.U. z 2010r. Nr 226, poz.1478)
========================================
do wypłaty:
......................
/data/
Zatwierdzam do wypłaty:
......................
/data/
.............. zł
......................................................
/podpis przyjmującego Oświadczenie/
.........................................
/Główny Księgowy/