1. Nazwa i adres zleceniodawcy

WOMP
GDYNIA
KARTA POBRANIA PRÓBEK WODY
F-01/PO-08
Wydanie 8
Data: 11.02.2016
Strona 1 z 2
…………………………………………………
Miejscowość
data
1. Nazwa i adres zleceniodawcy……………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
2. Dokładna identyfikacja miejsca pobrania próbki………………………………………...…..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3. Rodzaj pobranej próbki wody:
 woda pitna (ujęcie miejskie)
 woda pitna ujęcie własne
 woda ze zbiorników
 woda surowa ( ujęcie własne )  woda z pływalni
 woda z basenu nurkowego
 woda ciepła
4. Sposób dezynfekcji wody ( np. chlor gazowy, dwutlenek chloru, chloroamina)1)
…………………………………………………………………………………………………
5. Data i godzina pobrania próbki………………………………………………………………
6. Dane osoby pobierającej próbkę……………………………………………………………..
7. Próbka pobrana zgodnie z normą :
 PN-EN ISO 5667-5:2003
 inna (wymienić)…………………………………
 PN-EN ISO 19458:2007
8. Poboru próbek dokonano:
 zgodnie z harmonogramem badań wody WOMP Gdynia
 pobór pozaplanowy/ interwencyjny
9. Kierunek badań
9.1 Badania mikrobiologiczne:
 ogólna liczba kolonii w 22°C,  ogólna liczba kolonii w 36°C,  bakterie grupy coli,
 Escherichia coli,  enterokoki kałowe,  Pseudomonas aeruginosa,
 gronkowce koagulazo – dodatnie,  Legionella sp.
9.2 Badania fizykochemiczne:
 zapach,  mętność,  barwa,  pH,  przewodność właściwa,  żelazo ogólne,
 mangan,  jon amonowy,  azotany,  azotyny,  indeks nadmanganianowy,
 fosforany,  chlor wolny ,  inny ( wymienić)…………………………………….……
………………………………………………………………………………..…….………..
10. W sprawozdaniu z badań podać niepewność wyników, dla których została oszacowana:
 tak
 nie
11. Nr telefonu do kontaktu………………………………………………………..………….
12. Odbiór sprawozdania z badań:
 osobiście
 wysłać pocztą na adres2) ……………………………………....….……
………………………………………………………………………….………...…..………
13. Zapoznałem/am się z metodami badań stosowanymi w laboratorium , których aktualny
wykaz dostępny jest w recepcji WOMP – Gdynia oraz na stronie internetowej
www.wompgdynia.wp.mil.pl
14. Reklamacje można składać w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań
....................................................................
Podpis osoby odpowiedzialnej za pobór
1) wypełnić w przypadku wody z ujęcia własnego lub zbiornika ,
2) podać, jeżeli jest inny niż w p. 1
WOMP
GDYNIA
KARTA POBRANIA PRÓBEK WODY
F-01/PO-08
Wydanie 8
Data: 11.02.2016
Strona 2 z 2
WYPEŁNIA RECEPCJA WOMP
Wpisano do księgi badań pod nr
………………………………………………….
Data i godz. dostarczenia Recepcji WOMP
……………………………………………………………………
1. Imię i nazwisko osoby dostarczającej próbkę ……………………………………………..
2. Temperatura środowiska transportu próbki
…………………………………..………….
3. Ilość pojemników przypadających na jedną próbkę:
mikrobiologia …………… fizykochemia………… w tym utrwalone chemicznie………..…..
4. Ocena stanu próbki:
 bez uwag
 niepełna butelka - próbka nieutrwalona fizykochemia
 pełna butelka - próbka do badań mikrobiologicznych
 inne nieprawidłowości, wymienić …………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
5. Inne istotne informacje na temat próbki
Przekroczony dopuszczalny czas przechowywania próbki dla parametrów:
 zapach,  chlor wolny,  jon amonowy,  żelazo,  mangan
 przekroczona temperatura środowiska transportu
 klient został poinformowany, że próbki mogą nie odzwierciedlać stanu z chwili poboru,
mimo to podjął decyzję o wykonaniu badania.
 inne, wymienić……...……………………………………………………………………...
……………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………………..……………………………………
……………………………………………………….….……………………………………
6. Jeśli w laboratorium zostaną wykryte jakiekolwiek cechy próbki , które nie pozwalają na
przeprowadzenie badania , a nie można było ich zidentyfikować w punkcie przyjęcia
próbek, WOMP Gdynia ma prawo odstąpić od badań, informując o tym zleceniodawcę.
……………………………………
Podpis osoby dostarczającej próbkę
……………………………………….
Podpis osoby przyjmującej próbkę