Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola Nr 5 w Opocznie
Transkrypt
Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola Nr 5 w Opocznie
Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola Nr 6 z Grupą Żłobkową „Zielona Dolinka” w Opocznie na rok szkolny 2013/2014 (przedszkole/żłobek) (niepotrzebne skreślić) Uwaga: Przed wypełnieniem Karty proszę dokładnie zapoznać się z jej treścią. Opoczno, …….…………2013 r. Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Nr 6 w Opocznie od dnia 1.09.2013 r. (wybrać opcję I lub II i wpisać znak „x” w odpowiedniej kratce, a także zaznaczyć i wpisać proponowane godziny pobytu dziecka oraz ilość posiłków) I. □ JAKO KONTYNUACJĘ – z gwarancją przyjęcia do Przedszkola Nr 6 (dotyczy dzieci obecnie uczęszczających do P-6) (wybrać opcję o wpisać znak „x” w odpowiednich kratkach, a także wpisać proponowane godziny pobytu dziecka) □ □ 10 godzin (tj. w godz. 630 – 1630) z 9 godzin (tj. w godz. …30 – …30) z □ □ 3 posiłkami 3 posiłkami Godziny bezpłatne w Przedszkolu Nr 6 w Opocznie: Moje dziecko w roku obecnie uczęszcza do grupy:……………………..………………… II. □ 7 30 – 12 30 JAKO NOWE ZGŁOSZENIE – Deklaruję pobyt dziecka w Przedszkolu: (wybrać opcję o wpisać znak „x” w odpowiednich kratkach, a także wpisać proponowane godziny pobytu dziecka) □ 2.□ 3.□ 4.□ 5.□ 6.□ 1. 10 godzin (tj. w godz. 630 – 1630) 30 30 30 30 9 godzin (tj. w godz. … – … ) 8 godzin (tj. w godz. … – … z z ) z 7 godzin (tj. w godz. …30 – …30) z 6 godzin (tj. w godz. …30 – …30) z □ □ □ □ □ Godziny posiłków w Przedszkolu Nr 6 w Opocznie: 3 posiłkami 3 posiłkami 3 posiłkami 3 posiłkami z 3 posiłkami z □ □ 8 45 – śniadanie 12 00 – obiad 14 00 – podwieczorek 2 posiłkami 2 posiłkami 5 godzin (tj. na czas realizacji podstawy programowej w godz. 730 – 1230) z □ 2 posiłkami Punkt 4., 5. i 6. nie dotyczy żłobka DANE OSOBOWE DZIECKA Imię Nazwisko Data urodzenia dzień Miejsce urodzenia PESEL miesiąc rok ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Ulica nr domu, nr lokalu Województwo Kod Miejscowość Powiat Gmina POTWIERDZENIE ADRESU ZAMELDOWANIA DZIECKA Data Opoczno dn. .……. Zameldowanie na pobyt (zaznaczyć właściwe) – ……… – 2013. □ □ Pieczęć i podpis osoby potwierdzającej stały czasowy od …………..……………..………… do ………………..……..…….………… dotyczy dzieci zameldowanych na terenie Gminy Opoczno. Wypełnia Zespół do spraw Ewidencji Ludności i Dowodów Osobistych Urzędu Miejskiego w Opocznie ul. Staromiejska 6, budynek „C” pokój nr 1. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMELDOWANIA Ulica nr domu, Województwo Imię Kod Powiat DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW: Ojciec: Imię Nazwisko Matka: nr lokalu Nazwisko Miejscowość Gmina Miejsce pracy* Stanowisko* Telefon do pracy* Miejsce pracy* Stanowisko* Telefon do pracy* * Dane dodatkowe podawane prze rodziców dobrowolnie, pomocne dla Nauczycielek sprawujących opiekę nad dzieckiem. TELEFONY NATYCHMIASTOWEGO KONTAKTU (nr telefonu i do kogo): INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do Przedszkola Nr 6, zgodnie z regulaminem rekrutacji. Przy każdym spełnianym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Niezaznaczenie kwadratu oznacza niespełnianie danego kryterium . KRYTERIA PODSTAWOWE □ □ □ □ dziecko 5-letnie realizujące roczne przygotowanie przedszkolne dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej KRYTERIA DODATKOWE □ □ □ □ dziecko zgłoszone na pobyt w przedszkolu 10 lub 9 godzinny dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w Przedszkolu Nr 6 imię i nazwisko, nazwa grupy ……………….……………………………….………………..………………………………………………………………… dziecko, aktualnie uczęszczające do Przedszkola Nr 6 lub do grupy żłobkowej dziecko, którego rodzeństwo jednocześnie ubiega się o przyjęcie do Przedszkola Nr 6 imiona i nazwiska rodzeństwa …………………………………….………………………………..………….………………………………………………… INFORMACJA O UBIEGANIU SIĘ O MIEJSCE W INNYCH PRZEDSZKOLACH: Informuję, iż Kartę zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2013/2014 złożyłam(em) dodatkowo w Przedszkolach: (wymienić kolejno nazwy przedszkoli, w których złożono Kartę dziecka) …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... NAZWA I ADRES SZKOŁY (dla 5-latków z rocznika 2008) właściwej dla miejsca zamieszkania (podać nazwę i adres szkoły): Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w Przedszkolu (dotyczące zdrowia, alergii, ograniczeń, potrzeb specjalnych itp.): ........................................................................................................................................................................................................... …………………. ................. ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia I. Oświadczam, iż zapoznałam(em) się z zasadami rekrutacji na rok szkolny 2013/2014 obowiązującymi w Przedszkolu Nr 6 i w całości go akceptuję. II. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne stanem faktycznym. III. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do Przedszkola będę zobowiązany(a) podpisać z Przedszkolem Nr 6 w Opocznie „Umowę w sprawie świadczeń udzielanych przez Przedszkole w zakresie wychowania przedszkolnego” w terminie od 22 marca 2013r. do 5 kwietnia 2013r. do godz. 1400. Umowę powyższą mogę podpisać tylko w jednym wybranym przedszkolu. IV. Mam świadomość, że niepodpisanie Umowy w wyżej wymienionym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy i utratę miejsca w Przedszkolu. ……………………………………………….……….…… Czytelny podpis matki / prawnej opiekunki i / lub …………….…………………….…………………………. Czytelny podpis ojca / prawnego opiekuna Oświadczenia dotyczące danych osobowych * I. Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do Przedszkola. Administratorem danych jest Przedszkole Nr 6 w Opocznie, ul. Kopernika 3. II. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. * Niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału dziecka w procesie rekrutacji. ……………………………………………….……….…… Czytelny podpis matki / prawnej opiekunki i / lub …………….…………………….…………………………. Czytelny podpis ojca / prawnego opiekuna QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ Informacja na temat sposobu dokumentowania faktu spełnienia kryteriów: Potwierdzeniem dla każdego niżej wymienionego kryterium jest oświadczenie składane przez rodzica w Karcie zgłoszenia. W każdym przypadku Dyrektor Przedszkola może zażądać okazania stosownego dokumentu potwierdzającego spełnianie danego kryterium. W przypadku niedostarczenia na żądanie Dyrektora Przedszkola w ustalonym terminie wymaganych dokumentów potwierdzających fakt spełniania danego kryterium w trakcie analizy wniosku, kryterium które nie zostało właściwie udokumentowane będzie traktowane jako niespełniane. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w zakresie ustalenia faktu spełniania kryterium lub jego poprawnego udokumentowania decyzję w tej sprawie podejmuje Dyrektor Przedszkola. Decyzja Dyrektora jest ostateczna. Informacja na temat sposobu dokumentowania miejsca zameldowania dziecka: Potwierdzenia miejsca zameldowania dziecka na Karcie zgłoszenia dokonuje Zespół do spraw Ewidencji Ludności i Dowodów Osobistych Urzędu Miejskiego w Opocznie. Przed złożeniem w Przedszkolu Karty zgłoszenia rodzic jest zobowiązany udać się do Urzędu Miejskiego w Opocznie, ul. Staromiejska 6, budynek „C” pokój nr 1, w celu potwierdzenia miejsca zameldowania dziecka.