WNIOSEK O WYDANIE KARTY „GMINA JAK RODZINA” Wnoszę o

WNIOSEK O WYDANIE KARTY „GMINA JAK RODZINA”
Wnoszę o wydanie karty uprawniającej członków mojej rodziny do korzystania z ulg i rabatów w ramach Akcji.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że jestem zameldowany na terenie gminy Świdnica (woj.
lubuskie) w rozumieniu ustawy o ewidencji ludności (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 388).
DANE WNIOSKODAWCY
RODZIC
OPIEKUN PRAWNY
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU)
ADRES DO KORESPONDENCJI
NUMER TELEFONU(pole nieobowiązkowe)
ADRES MEILOWY(pole nieobowiązkowe)
DANE DOTYCZĄCE DZIECI Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących dzieci zameldowanych na
terenie gminy Świdnica
1.IMIĘ ……………………………………………….NAZWISKO………………………………………………………………………………
PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER
DOMU)……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.IMIĘ …………………………………………….NAZWISKO…………………………………………………………………………………
PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER
DOMU)……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.IMIĘ …………………………………………….NAZWISKO…………………………………………………………………………………
PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER
DOMU)……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.IMIĘ…………………………………………….NAZWISKO…………………………………………………………………………………
PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER
DOMU)……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.IMIĘ …………………………………………….NAZWISKO…………………………………………………………………………………
PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER
DOMU)……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem Akcji „Gmina jak Rodzina”. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) przez
Urząd Gminy Świdnica na potrzeby związane z wydaniem, prowadzeniem ewidencji wydanych Kart oraz do celów statystycznych.
DATA I CZYTELNY PODPIS