miejscowość, data imię i nazwisko lub nazwa dostawcy, pieczęć

...........................................................
miejscowość, data
..............................................................................
imię i nazwisko lub nazwa dostawcy, pieczęć
adres dostawcy
.................................................
Biuro Nasiennictwa Leśnego
.......................................................................
02-528 Warszawa
.......................................................................
ul. Rakowiecka 30
kod pocztowy, miejscowość
Telefon, fax;
......................................................
Telefon komórkowy …………… e-mail: ……………….
NIP: ………………………. REGON: …………………..
Numer rejestracyjny
RD/…………/…
WNIOSEK
o wprowadzenie zmian w rejestrze dostawców leśnego materiału
rozmnożeniowego
- zmiana adresu* ………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………………....
- zmiana w KRS*………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
- dodanie numerów rejestracyjnych LMP, z których produkowany jest leśny materiał rozmnożeniowy,
Okres udostępnienia
Numer rejestrowy LMP
Właściciel lub Zarządca LMP
* - niepotrzebne skreślić
Umowa
(od – do)
..............................................
podpis dostawcy
Część B – wypełnia Biuro Nasiennictwa Leśnego
Wprowadzono zmiany do rejestru dostawców leśnego materiału rozmnożeniowego,
dnia ..............................................…………………………………………..……………. .