formularz zgloszeniowy - wolontariat

„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- Załącznik nr 2 –
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
dla kandydatów do udziału w projekcie
CZĘŚĆ - A – DANE WSPÓLNE
Lp.
1
2
3
4
5
Nazwa:
Tytuł projektu
Nr projektu
Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt
Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt
Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt
Dane:
„WOLONTARIAT - WARTO”
WND-POKL.07.02.01-24-127/09
VII
7.2
7.2.1
CZĘŚĆ – B – DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
Lp. Nazwa:
Dane:
6
Imię
………………………………………………………………………….…….…
7
Nazwisko
………………………………………………………………….……………….
8
PESEL
9
Wiek
10
Adres zamieszkania

……………..…………………….…. lat
Ulica: ………………………………………………………………………..…
Nr domu:……………………………..…Nr lokalu…………………………….
- Miasto:………………………………...….……
Obszar Miejski: 
Obszar Wiejski: 
Kod:
11
Adres zameldowania
Ulica: ………………………………………………………………………..…
Nr domu:……………………………..…Nr lokalu…………………………….
- Miasto:………………………………...….……
Obszar Miejski: 
Obszar Wiejski: 
Kod:
12
Telefon kontaktowy
stacjonarny: (32)…………………………………………..….…
komórkowy: +48 ………………………………………….……
13
Adres e-mail
…………………………………@………………………….……
14
Opieka nad dziećmi do lat
7 lub opieka nad osobą
zależną
Tak

Nie
 jaką? ..................................................
Fundacja dla Ludzi Potrzebujących Pomocy „GNIAZDO”
Biuro Projektu
ul. Morcinka 19a, 40-124 Katowice,
Tel. (32) 258 -43-36, www.fundacja-gniazdo.org;; e-mail: [email protected]
Strona | 1
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
STATUS NA RYNKU PRACY
L.p
Nazwa:
15
Bezrobotny
15.1
W tym długotrwale bezrobotny/a
16
Nieaktywny zawodowo
16.1
W tym uczący/a się lub kształcący/a
17
Zatrudniony/a
*Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę,
powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na
podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych(umowa zlecenia, umowa o
dzieło) oraz rolników oraz domowników (patrz definicja poniżej).
17.1
W tym: Rolnik
*osoba zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek,
działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym lub domownik, osoba pozostająca z
rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo
w bliskim sąsiedztwie.
17.2
W tym: Samozatrudniony/a
*osoba fizyczna prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników
17.3
W tym: Zatrudniony/a w administracji publicznej
*osoba zatrudniona w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych
17.4
W tym: Zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie
*osoba pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników
17.5
W tym: Zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie
*osoba pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników
17.6
W tym: Zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie
*osoba pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników
17.7
17.8
W tym: Zatrudniony/a w mikroprzedsiębiorstwie
*osoba pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników
W tym: Zatrudniony/a w organizacji pozarządowej również w ramach Wolontariatu
*Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku
publicznego i wolontariacie (Dz. U. z dnia 29 maja 2003 r. z poz. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy
działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy.
17.8a
Dane:
Tak
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Nie
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Nazwa i adres organizacji na rzecz której realizowany jest wolontariat:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Nazwa i adres placówki w której realizowany jest wolontariat:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Typ placówki w której realizowany jest wolontariat:
Dzienna Całodobowa Fundacja dla Ludzi Potrzebujących Pomocy „GNIAZDO”
Biuro Projektu
ul. Morcinka 19a, 40-124 Katowice,
Tel. (32) 258 -43-36, www.fundacja-gniazdo.org;; e-mail: [email protected]
Strona | 2
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
17.8b
Obszar działalności placówki w ramach której wykonywany jest wolontariat:
1.
Ubóstwo
Tak
Nie
2.
Sieroctwo
Tak
Nie
3.
Bezdomność
Tak
Nie
4.
Bezrobocie
Tak
Nie
5.
Niepełnosprawności;
Tak
Nie
6.
Długotrwała lub ciężka choroba
Tak
Nie
7.
Przemoc w rodzinie,
Tak
Nie
7a. Potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi,
Tak
Nie
8.
Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,
Tak
Nie
9.
Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia
gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub
wielodzietnych,
Tak
Nie
10. Brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej
całodobowe placówki opiekuńczo-wychowawcze,
Tak
Nie
11. Trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej
Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą,
Tak
Nie
12. Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego,
Tak
Nie
13. Alkoholizmu lub narkomanii,
Tak
Nie
14. Zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe,
Tak
Nie
15. Klęski żywiołowe lub ekologiczne.
Tak
Nie
Fundacja dla Ludzi Potrzebujących Pomocy „GNIAZDO”
Biuro Projektu
ul. Morcinka 19a, 40-124 Katowice,
Tel. (32) 258 -43-36, www.fundacja-gniazdo.org;; e-mail: [email protected]
Strona | 3
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WYKSZTAŁCENIE
L.p
Nazwa:
Dane:
18
Brak
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Brak formalnego wykształcenia
19
Podstawowe
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej
Gimnazjalne
20
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej
21
Ponadgimnazjalne
22
Pomaturalne
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średnie j(wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe).
Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie
jest wykształceniem wyższym.
23
Wykształcenie Wyższe
Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym.
1.
Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/-łam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
„Wolontariat – Warto” o nr. identyfikacyjnym: WND-POKL.07.02.01-24-127/09
2.
Niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i znana jest mi treść art. 233§ 1
kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Mam również prawo
do dostępu do treści swoich danych i możliwości ich poprawienie, w sytuacji, kiedy zajdzie taka konieczność.
3.
Niniejszym oświadczam, że deklaruję swój udział w niniejszym projekcie, w przypadku zakwalifikowania mnie
do udziału w nim.
4.
Niniejszym oświadczam, że jestem zainteresowany/-na podjęciem wolontariatu1.
……………………..
………..............................................
Data wypełnienia
Podpis kandydata lub opiekuna prawnego
W załączeniu przedkładam:
1. Cv,
2. Kopię Porozumienia/Porozumień o wolontariacie2.
3. Zgoda pracodawcy na udział w projekcie z którym wolontariusz podpisał porozumienie o wolontariacie2.
4. Kserokopia dowodu osobistego uczestnika lub opiekuna prawnego.
1
2
Dotyczy przypadku, kiedy kandydat nie zalicza się do grupy osób należących do wolontariuszy.
Dotyczy osób będących wolontariuszami.
Fundacja dla Ludzi Potrzebujących Pomocy „GNIAZDO”
Biuro Projektu
ul. Morcinka 19a, 40-124 Katowice,
Tel. (32) 258 -43-36, www.fundacja-gniazdo.org;; e-mail: [email protected]
Strona | 4