1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w

Projekt „Wyższe umiejętności szansą na lepszą pracę” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ankieta rekrutacyjna uczestnika projektu w ramach Priorytetu nr VIII Regionalne Kadry
Gospodarki, Działania 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania
8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Płeć
4
5
6
7
Kobieta
Mężczyzna
Wiek w chwili przystępowania
do projektu
PESEL
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Wykształcenie
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub Tak
opieka nad osobą zależną
Nie
8
Ulica
9
Nr domu
10 Nr lokalu
11 Miejscowość
12 Obszar
Obszar miejski
Obszar wiejski
Miasto do 25 tys.
13 Kod pocztowy
Realizator projektu:
Biuro Obsługi Inicjatyw Europejskich Sp. z o.o.
Projekt „Wyższe umiejętności szansą na lepszą pracę” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
14 Województwo
15 Powiat
16 Telefon stacjonarny
17 Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
18
(e-mail)
Zatrudnienie
Sektor gospodarki
Tak
Nie
Samozatrudniony
Zatrudniony w
mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w małym i
(lub) średnim
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w dużym
przedsiębiorstwie
Zatrudniony w administracji
publicznej
Zatrudniony w organizacji
pozarządowej
Budowlany
przemysłowy
inny
1. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym Zgłoszeniu nieprawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu
Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Dane zawarte w
ankiecie są zgodne z dowodem osobistym seria …………………….. nr …………………….. wydanym przez
……………………………………………………………………………………………………….
lub
innym
dowodem
tożsamości
………………………………………………………………………………………………………….
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany o dofinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej.
data .....................................
Realizator projektu:
Biuro Obsługi Inicjatyw Europejskich Sp. z o.o.
............................................................
czytelny podpis uczestnika