FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W PROJEKCIE „BEZ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W PROJEKCIE
„BEZ STRESU WYKORZYSTAJ SWOJĄ SZANSĘ !”- ” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, Priorytetu VIII. Regionalne Kadry gospodarki, Działania 8.1 Rozwój pracowników i
przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla
przedsiębiorstw.
Projekt realizowany przez:Greenwich Language Services sp z o.o. ,ul.Reja 4 87-800 Włocławek
I.
DANE OSOBOWE
1.
Nazwisko
2.
Imiona
3.
4.
5.
Płeć (M, K)
II.
PESEL
6.
Wiek (pełne lata ukończone)
-
-
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) -
ADRES ZAMIESZKANIA
7.
Miejscowość
8.
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
9.
Powiat
Województwo
10. Zaznacz X
obszar miejski
obszar wiejski
Uwaga: Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz
część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie
internetowej GUS: http://www.stat.gov.pl/broker/access/index.jspa
III. ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŻELI JEST INNY NIŻ ZAMELDOWANIA)
11.
Miejscowość
12.
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
13.
Powiat
Województwo
IV. DANE KONTAKTOWE
14.
Nr telefonów: stacjonarnego
komórkowego
E – mail
Nr mieszkania
V. DANE O PRACOWNIKU
15. Nazwa i adres aktualnego pracodawcy (proszę zaznaczyć kategorię przedsiębiorstwa X)
mikro (< 10 osób)
małe (< 50 osób)
średnie (< 250 osób)
Zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie (Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie
zatrudniającym od 0 do 9 pracowników)

Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie
zatrudniającym od 10 do 49 pracowników) 
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (Oznacza osobę zatrudnioną w
przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników)

Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie a dane przedstawione
przez mnie w formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i pozostają aktualne na dzień
podpisania niniejszego formularza. Jestem pracownikiem zatrudnionym na umowę o pracę a moje obowiązki
związane są z handlem lub obsługą klienta. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą.
Źródło informacji o projekcie:
 ogłoszenie w prasie,  strona internetowa,  informacja przesłana mailem,
 zaproszenie wysłane pocztą,  ulotka,  plakat,  inne: ……………………………………………………
16. Miejsce szkolenia (zaznacz x)
Włocławek
Aleksandrów Kujawski
Uwaga:
17. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osoba zależną (zaznacz x)
TAK
NIE
Uwaga:
Data …………………………
Podpis osoby składającej formularz …………………………………