Znaczne okresowe wahania zapotrzebowania na insulinę u chorych

DONIESIENIA KLINICZNE
Zygmunt CHODOROWSKI1
Krystian KALETHA2
Marek WIŒNIEWSKI1,3
Jacek SEIN ANAND1,3
Znaczne okresowe wahania zapotrzebowania
na insulinê u chorych na cukrzycê typu 2
Significant periodical fluctuation of insulin requirement
in patients with type 2 diabetes
Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych,
Geriatrii i Toksykologii
Akademii Medycznej w Gdañsku
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Zygmunt Chodorowski
1
Zak³ad Biochemii i Fizjologii Klinicznej
Akademii Medycznej w Gdañsku
Kierownik: Prof. dr hab. med. Krystian Kaletha
2
Pomorskie Centrum Toksykologii
Kierownik: Dr n. med. Wojciech Waldman
3
Dodatkowe s³owa kluczowe:
cukrzyca leczona insulin¹
osoby w wieku podesz³ym
zmiennoœæ zapotrzebowania na insulinê
Additional key words:
insulin-treated diabetes
aged patients
insulin requirement variability
W pracy przedstawiono trzech lekarzy chorych na cukrzycê typu 2 w
wieku 65-70 lat, u których w trakcie
insulinoterapii obserwowano w odstêpach 4-16 tygodni du¿e wahania zapotrzebowania na insulinê (maksymalne
wartoœci 50 j.m., minimalne 25 j.m.)
przy zachowanej podobnej diecie i zbli¿onej aktywnoœci fizycznej, prawid³owej masie cia³a (œr. BMI 24,6) i prawid³owej wartoœci HbA1c (œr. 5,9%). Wydaje siê, ¿e przyczyna tego zjawiska
mog¹ byæ okresowe zmiany w aktywnoœci uk³adu inkretynowego lub zwiêkszona proliferacja komórek B trzustki
z towarzysz¹cymi okresami obni¿onego zapotrzebowania na dobowe dawki insuliny.
Wstêp
Po wyczerpaniu odpowiedzi komórek B
wysp trzustkowych na doustne leki przeciwcukrzycowe chorzy na cukrzycê typu 2 wymagaj¹ sta³ego przyjmowania insuliny. Zapotrzebowanie na insulinê zwykle waha siê
w granicach od 30 j.m. do 50 j.m. na dobê i
jest wiêksze u osób oty³ych. Wystêpuj¹ce u
niektórych chorych wahania w zapotrzebowaniu na insulinê s¹ zwykle t³umaczone
zró¿nicowaniem kalorycznym diety, mniejsz¹ aktywnoœci¹ fizyczn¹, przyborem masy
cia³a, wystêpowaniem innych dodatkowych
chorób [1]. Jednak¿e w niektórych przypadkach cukrzycy typu 2 znaczne wahania w
dobowym zapotrzebowaniu insuliny nie znajduj¹ usprawiedliwienia w wy¿ej wymienionych i dobrze znanych mechanizmach.
Materia³ i metodyka
Obserwacje poczyniono wœród trzech lekarzy chorych na cukrzycê typu 2. Zwrócili oni uwagê na doœæ du¿e
wahania w zakresie dobowego zapotrzebowania na insulinê - Gensulin M30 (30/70), zwykle w okresach 4-16
We have described three physicians aged 65-70 years, who had noticed during their insulintherapy significant, periodically recurrent variations of insulin requirement (max. 50
i.u./24h vs 25 i.u./24h) in the periods
of 4-16 weeks. They had been characterized by similar diet and physical
activity, stable normal body mass (av.
BMI 24.6) and normal glycosylated
hemoglobin (av. HbA1c 5.9%). The hypothesis was put forward that the
cause of this phenomenon may be periodical changes in the incretin system
activity or increased proliferation of
pancreatic beta cells leading to decrease of insulin requirement.
tygodni, przy czym przejœcie od zwiêkszonego do zmniejszonego zu¿ycia insuliny i odwrotnie zawsze nastêpowa³o stopniowo na przestrzeni oko³o 2-3 tygodni.
Wyniki
Dane dotycz¹ce parametrów chorych na
cukrzycê typu 2 podano w tabeli I.
Z tabeli I wynika, ¿e chorzy w wieku od
65 do 70 (œr. 67,7) lat byli leczeni na cukrzycê typu 2 przez 10-14 (œr. 11,7) lat, w
tym wy³¹cznie insulin¹ (Gensulin M30) w
okresie ostatnich 5-8 (œr. 6,3) lat. W czasie
stosowanej insulinoterapii, mierz¹c regularnie glikemiê na czczo i mniej regularnie w
innych porach dnia, zauwa¿yli w ró¿nych
odstêpach czasu (4-16) okresy wzrostu i
spadku dobowego zapotrzebowania na insulinê. Œrednia ró¿nica miêdzy maksymalnym i minimalnym dobowym zu¿yciem insuliny wynosi³a 18,3 j.m/24h. Chorzy charakteryzowali siê umiarkowan¹ lub niewielk¹ aktywnoœci¹ fizyczn¹, zbli¿onym rodzajem stosowanej diety, prawid³owym wskaŸ-
Tabela I
Charakterystyka istotnych parametrów chorych na cukrzycê typu 2.
Chosen parameters of patients with type 2 DM.
L.p. P³eæ
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Jacek Sein Anand
Pomorskie Centrum Toksykologii
80-104 Gdañsk, ul. Kartuska 4/6
Tel.: +48 58 682 04 04
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6
Wiek
Czas trw ania
cukrzy cy
w latach
Okres leczenia
insulin¹
w latach
BM I
(œr.)
HbA1c
w % (œr.)
M aksy m alna
daw ka insuliny
w j.m ./24h
1.
m
70
14
8
24,5
5,6
50
2.
m
65
10
5
24,3
6,0
44
3.
m
68
11
6
24,9
6,1
41
M inim alna
daw ka insuliny
w j.m ./24h
25
28
26
337
nikiem masy cia³a (œr. BMI 24,6) i prawid³owym stê¿eniem glikowanej hemoglobiny (œr.
HbA1c 5,9%). Z póŸnych narz¹dowych powik³añ cukrzycy u pacjentów stwierdzono
jedynie nadciœnienie têtnicze, dobrze reaguj¹ce na adekwatne dawki leków hipotensyjnych, a u jednego z nich równie¿ s³abo nasilon¹ polineuropatiê czuciow¹.
Omówienie
Wahania w zakresie zapotrzebowania
insuliny u chorych na cukrzycê typu 2 s¹
powszechnie znane i wynikaj¹ z postêpuj¹cej nadwagi i oty³oœci lub s¹ nastêpstwem
skutecznej diety odchudzaj¹cej b¹dŸ te¿
towarzysz¹cych ostrych chorób, znacznych
urazów i zabiegów operacyjnych [1]. W opisanych przypadkach nie odnotowano powy¿szych zdarzeñ w okresach zmieniaj¹cego siê zapotrzebowania na insulinê. Rytm
tych zmian nie podlega³ jednak ¿adnej okreœlonej regularnoœci.
338
W badaniach doœwiadczalnych przeprowadzonych przez zespó³ Meltona i wsp.
wykazano, ¿e zachowane komórki B wysp
Langerhansa trzustki w pewnych warunkach
mog¹ ulegaæ proliferacji z wzmo¿on¹ intensywnoœci¹ [4]. Stosuj¹c czynniki transkrypcyjne Ngu 3, Pdx 1 i Mafa mo¿na „przeprogramowaæ” niektóre komórki egzokrynne
trzustki w komórki B [2,3,5-7]. Prowadzi to,
podobnie jak w powy¿ej przytoczonych przypadkach, do obni¿enia zapotrzebowania na
insulinê.
Nie jest te¿ wykluczone, i¿ uk³ad inkretynowy u niektórych chorych na cukrzycê
mo¿e wykazywaæ okresow¹ zmiennoœæ
swojej aktywnoœci.
Piœmiennictwo
1. Chodorowski Z.: Geriatria z podstawami gerontologii. Wydawnictwo Grafica, Gdynia 2008, 327.
2. Dor Y., Melton D.A.: Facultative endocrine progenitor cells in the adult pancreas. Cell 2008, 132, 183.
3. Heimberg H.: Boosting beta-cell numbers. N. Engl.
J. Med. 2008, 359, 2723.
4. Melton D.A.: Reversal of type 1 diabetes in mice. N.
Engl. J. Med. 2006, 355, 89.
5. Nir T., Melton D.A., Dor Y.: Recovery from diabetes
in mice by beta cell regeneration. J. Clin. Invest. 2007,
117, 2553.
6. Zhou Q., Brown J., Kanarek A., Melton D.A.: In
vivo reprogramming of adult pancreatic exocrine cells
to beta-cells. Nature 2008, 455, 627.
7. Zhou Q., Melton D.A.: Extreme makeover: converting one cell into another. Cell Stem Cell 2008, 3, 382.
Wniosek
Zaobserwowane okresowe zmniejszanie siê zapotrzebowania na insulinê u chorych na cukrzycê typu 2 bez uchwytnego
czynnika sprawczego wymaga potwierdzenia tego zjawiska w szerszym materiale klinicznym.
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6
Z. Chodorowski i wsp.