oświadczenie - Signal Iduna

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że podane dane w niniejszym zgłoszeniu szkody są prawdziwe.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za udzielenie nieprawdziwych informacji lub zatajenie okoliczności mających istotny wpływ na proces
likwidacji szkody.
Jestem świadomy, że w razie ustalenia zatajenia okoliczności istotnych dla sprawy, SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. może zmniejszyć odszkodowanie
lub odmówić jego wypłaty.
Jednocześnie upoważniam SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz wszystkie podmioty, działające na rzecz spółki w celu wykonywania
zobowiązań wynikających z umów zawartych ze spółką, do wglądu we wszelką dokumentację związaną z niniejszym zdarzeniem, będącą w szczególności
w posiadaniu organów Administracji Państwowej i wymiaru sprawiedliwości, placówek medycznych oraz dokonywania z nich niezbędnych odpisów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu likwidacji szkody zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97
o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133 poz. 883.
Zgodnie z art. 6 Kodeksu Cywilnego „Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z tego faktu wywodzi skutki prawne”.
Niniejszym oświadczam, że nie otrzymałam/łem odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń, jak również nie czynię starań, aby uzyskać z innego zakładu
ubezpieczeń odszkodowanie z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego, które miało miejsce w dniu
i dotyczyło
1. DYSPOZYCJA DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA, SZKODA NR
Należne mi z tego tytułu odszkodowanie, proszę przekazać przelewem na wskazany przeze mnie rachunek bankowy:
właściciel
adres
w banku
nr konta
Oświadczam, że
jestem /
nie jestem płatnikiem VAT
Data
podpis składającego dyspozycję
2. DANE SKŁADJĄCEGO DYSPOZYCJĘ
imię i nazwisko
adres zamieszkania
SIT 0082/??.12
seria i nr dowodu osobistego (kopia w załączeniu)
1