Zgłoszenie szkody z tytułu ubezpieczenia zwierząt 2011

Nr szkody .................................
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA ZWIERZĄT (Wypełnia właściciel zwierzęcia)
Imię i Nazwisko poszkodowanego ..........................................................................................................................
Adres .......................................................................................................................................................................
Nr polisy .................................... Okres ubezpieczenia od .......-.......-.............. do .......-.......-..............
Pesel .......................................... Regon ............................................. NIP ...........................................................
Suma ubezpieczenia .....................................................Przedmiot ubezpieczenia..................................................
Opis padłego / dobitego * zwierzęcia (gatunek) .....................................................................................................
płeć
............................................................. wiek ............................. maść .......................................................
nr kolczyka ......................................................waga w dniu szkody ........................................................................
Przeznaczenie zwierzęcia ........................................................................................................................................
Czy sztuka była zarodowa ................................ świadectwo kwalifikacji nr ............................................................
źródło pochodzenia (załączyć kserokopię potwierdzającą pochodzenie) ...............................................................
Data zachorowania / wypadku * ..............................................................................................................................
Objawy choroby / opis wypadku * ............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Data wezwania lekarza weterynarii .........................................................................................................................
JeŜeli nie wezwano lekarza weterynarii to dlaczego ................................................................................................
Data padnięcia / dobicia * ......................................................................................................................................
Co się stało z mięsem / padliną * .............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Uzyskane spienięŜenie w złotych (załączyć kserokopię faktury) .............................................................................
Posiadam następującą ilość zwierząt : ....................................................................................................................
Przewidywana wartość szkody w złotych ................................
UWAGA
Do zgłoszenia szkody naleŜy dołączyć OPINIĘ LEKARZA WETERYNARII, kserokopię dokumentów
pochodzenia zwierząt oraz dowody sprzedaŜy pozostałości (mięso, skóra).
Oświadczam, Ŝe jestem ubezpieczony tylko w CONCORDIA POLSKA TUW - TAK □ NIE □** (jeŜeli nie,
podać nazwę drugiego zakładu ubezpieczeń) ....................................................................................................
Czy przedmiotowe zdarzenie było zgłaszane w innym zakładzie ubezpieczeń TAK □ NIE □** (jeŜeli tak,
podać nazwę zakładu ubezpieczeń, numer szkody oraz informację czy szkoda została juŜ
zakończona)............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
NaleŜne mi odszkodowanie proszę przelać na konto osobiste w Banku ........................................................
nr..............................................................................................................................................................................
Oświadczam, Ŝe wszystkie dane podane do zgłoszenia szkody są zgodne z prawdą i składam je ze
świadomością wynikającą ze skutków podawania fałszywych informacji.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz.883 ze zmianami) informujemy, Ŝe Pani/Pana dane osobowe
będą przetwarzane przez Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą 61-119 Poznań, ul. św. Michała 43 w celu i zakresie realizacji
umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania.
..............................................................
......................................................
miejscowość, data i podpis osoby zgłaszającej szkodę
data, podpis i pieczęć imienna przedstawiciela
CONCORDIA POLSKA TUW
* niepotrzebne skreślić; ** właściwe zaznaczyć
CP-TUW/SZ/55/01/11