formularz zgłoszeniowy bazy danych safe-animal

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BAZY DANYCH SAFE-ANIMAL
Uprawnia do rejestracji w Międzynarodowej Bazie Danych
SAFE-ANIMAL i EUROPETNET w Brukseli
Dane właściciela zwierzęcia:
Dane psa:
Imię ..............................................................
Imię ..............................................................
Nazwisko ....................................................
Rasa ............................................................
PESEL* ........................................................
Agresywna**
Adres ...........................................................
Płeć .............................................................
......................................................................
Maść ............................................................
Tel. ...............................................................
Data
urodzenia ....................................................
Kraj ..............................................................
*
**
TAK
NIE
- dane nieobowiązkowe
- niepotrzebne skreślić
Data zabiegu iniekcji: ...........................................................................................
Numer mikroprocesora:
Miejsce wklejenia kodu kreskowego
Klinika dokonujca zabiegu:
...............................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Podpis lekarza weterynarii
.....................................................
Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101 z 2002 r. poz.
926 tekst jednolity z późniejszymi zmianami) informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane
przez firmę GEULINCX POLAND SP. Z O.O. z siedzibą w 72-004 Tanowo, ul. Szkolna 17, w celu prowadzenia
bazy danych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia bazy danych.
Podpis właściciela
.........................................................
www.safe-animal.eu
www.europetnet.com
www.geulincx.pl