Liczba dzieci zapisana do szkoły

Forma Rejestracyjna Ucznia na Rok 2015-2016
St.William School 2559 N. Sayre Av. Chicago, IL 60707
CZĘŚĆ I: DANE UCZNIA
Liczba dzieci zapisana do szkoły: _________________
Imiona i klasy rodzeństwa: ___________________________________________________________________
IMIĘ UCZNIA: _______________________________________________________________________________
NAZWISKO
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
PŁEĆ DZIECKA:
Kobieta
Mężczyzna
DATA URODZENIA: _____________________________ Najstarsze/jedyne dziecko:
Tak
RASA (zaznacz wszystkie które dotyczą)
Biała
Czarna
Żółta
Native American
Hawajczyk
Alaskańczyk
Nie
Czy dziecko jest pochodzenia hiszpańskiego/latynoskiego?
Tak
Nie
Kraj urodzenia: ______________________
Rok wyemigrowania: (jeżeli dotyczy)_________________
RELIGIA:
Katolik
nie-Katolik (jaka religia) ____________________
KLASA UKOŃCZONA W DNIU ZAPISU DO SZKOŁY ŚWIĘTEGO WILLIAMA:_______________
Ostatnia szkoła do której uczęszczał uczeń
_________________________________________________________________________
Nazwa szkoły
Miejscowość
Czy chcesz być umieszczony na ogólnodostępnym spisie adresów szkoły?
Tak
Nie
________________________
Inicjały Rodzica/Opiekuna
Uczeń mieszka z:
__________________________________________________________________________________________
NAZWISKA
Adres 1:
IMIONA
POKREWIEŃSTWO DO UCZNIA
_______________________________________________________________________
NUMER DOMU
NAZWA ULICY
#APT
_______________________________________________________________________
NAZWA MIASTA
Drugi adresat
KOD POCZTOWY
________________________________________________________________________
NAZWISKO
(jeżeli dotyczny)
Adres 2:
STAN
IMIĘ
POKREWIEŃSTWO DO UCZNIA
_______________________________________________________________________
NUMER DOMU
NAZWA ULICY
#APT
_______________________________________________________________________
NAZWA MIASTA
STAN
KOD POCZTOWY
SAKRAMENTY ŚWIĘTE
Chrzest
_______________________________________________________________
KOŚCIÓŁ
I Komunia Święta
_______________________________________________________________
KOŚCIÓŁ
Spowiedz Świeta
DATA
_______________________________________________________________
KOŚCIÓŁ
Bierzmowanie
DATA
DATA
_______________________________________________________________
KOŚCIÓŁ
DATA
CZĘŚĆ II: DANE RODZICÓW
DANE MATKI
Czy matka jest absolwentkę szkoły?
Imię Matki: _________________________________________________________ Tak
Nie
NAZWISKO
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
Tel. Domowy
Adres e-mail
Miejsce zatrudnienia
Adres zatrudnienia
______________________________
Tel. Komórkowy
_______________________________
Tel. do pracy
_________________________________
________________________________________
Zawód __________________
DANE OJCA
Czy ojciec jest absolwentem szkoły?
Imię Ojca: _________________________________________________________ Tak
Nie
NAZWISKO
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
Tel. Domowy
Adres e-mail
Miejsce zatrudnienia
Adres zatrudnienia
______________________________
Tel. Komórkowy
_______________________________
Tel. do pracy
_________________________________
________________________________________
Zawód __________________
DANE OPIEKUNA (jeżeli inne niż dane rodziców)
Imię Opiekuna: _________________________________________________________
NAZWISKO
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
Tel. Domowy
Adres e-mail
Miejsce zatrudnienia
Adres zatrudnienia
______________________________
Tel. Komórkowy
_______________________________
Tel. do pracy
_________________________________
________________________________________
Zawód __________________
INNE DANE
Status małżeński rodziców:
Małżeństwo
Rozwiedzeni
Imię Macochy
(jeżeli dotyczy)
Imię Ojczyma
(jeżeli dotyczy)
W separacji
Wdowa/Wdowiec
Inne
________________________________________________________________
NAZWISKO
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
________________________________________________________________
NAZWISKO
INFORMACJE O PARAFII
Parafianie Świętego Williama
IMIĘ
Tak
Nie
DRUGIE IMIĘ
Numer Parafialny:
_______________
(jezeli zaznaczono Tak)
Nazwa Parafii do której należy rodzina (jeżeli zaznaczono Nie): ____________________________________________
Osoby odpowiedzialne za opłaty za naukę
_________________________________________________________________________
(NAZWISKA I IMIONA PROSIMY WYPISAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
CZĘŚĆ III: DANE W NAGLYCH PRZYPADKACH
Imię i nazwisko lekarza:
_____________________________________________
Numer telefonu do lekarza:
_____________________________________________
Imię i nazwisko dentysty:
_____________________________________________
Numer telefonu do dentysty:
_____________________________________________
OSOBY DO KONTAKTU W PRZYPADKU NIEDOSTEPNOSCI RODZICOW/OPIEKUNOW
1. Imie i nazwisko:________________________________ Pokrewieństwo ______________
Telefon domowy:________________________ Telefon komórkowy: _________________
2. Imie i nazwisko:________________________________ Pokrewieństwo ______________
Telefon domowy:________________________ Telefon komórkowy: _________________
3. Imie i nazwisko:________________________________ Pokrewieństwo ______________
Telefon domowy:________________________ Telefon komórkowy: _________________
DANE MEDYCZNE UCZNIA
Proszę wypisać imiona dzieci i wszystkie alergie i/lub poważne problemy medyczne
Proszę wpisać N/A jeżeli dziecko nie ma alergii lub poważnych problemów medycznych
1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
Nazwa ubezpieczenia medycznego: ____________________
Numer Polisy: _____________
AUTORYZACJA MEDYCZNA
W przypadku gdy podpisani pod ta forma lub podany lekarz nie sa osiagalni telefonicznie
a według oceny szkoły, dyrektora,lub innego autoryzowanego personelu szkolnego konieczna
jest interwencja medyczna, my niżej podpisani wyrażamy zgodę aby te osoby uzyskały
należytą pomoc medyczną dla naszego dziecka/dzieci. Oświadczamy że bierzemy pełną
odpowiedzialność finansową za udzieloną pomoc i medykamenty niezbędne
do leczenia naszego dziecka/dzieci.
_______________________________________________________________________________
IMIĘ I NAZWISKO RODZICA/OPIEKUNA
PODPIS
DATA
(prosze pisac drukowanymi literami)
________________________________________________________________________________
IMIĘ I NAZWISKO RODZICA/OPIEKUNA
PODPIS
DATA
(prosze pisac drukowanymi literami)