Dyspozycja wkładem na wypadek śmierci

Załącznik nr 17 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów indywidualnych w Banku Spółdzielczym
Pojezierza Międzychodzko-Sierakowskiego w Sierakowie
DYSPOZYCJA
wkładem na wypadek śmierci
zgodnie z art. 56 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe
(j.t. Dz.U. z 2015 r. poz. 128, ze zm.)
stempel nagłówkowy placówki Banku
Niniejsza dyspozycja obejmuje:
wszystkie rachunki otwarte i prowadzone obecnie oraz w przyszłości, z wyjątkiem Indywidualnego Konta Emerytalnego
oraz Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego*)
rachunek nr |_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|*)
Dane personalne Posiadacza
imiona
nazwisko
PESEL |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
Dane personalne uprawnionych do wypłat
1)
2)
3)
imiona
imiona
imiona
nazwisko
nazwisko
nazwisko
imię ojca
imię ojca
imię ojca
imię matki
imię matki
imię matki
stopień pokrewieństwa
stopień pokrewieństwa
stopień pokrewieństwa
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
PESEL
PESEL
PESEL
Adres zamieszkania:
Adres zamieszkania:
Adres zamieszkania:
ulica/osiedle, nr domu, nr lokalu
ulica/osiedle, nr domu, nr lokalu
ulica/osiedle, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy, poczta
kod pocztowy, poczta
kod pocztowy, poczta
miejscowość
miejscowość
miejscowość
wysokość dyspozycji
(kwotowo/procentowo/ułamkowo*)
wysokość dyspozycji
(kwotowo/procentowo/ułamkowo*)
Adres korespondencyjny
(jeśli inny niż powyżej):
Adres korespondencyjny
(jeśli inny niż powyżej):
Adres korespondencyjny
(jeśli inny niż powyżej):
ulica/osiedle, nr domu, nr lokalu
ulica/osiedle, nr domu, nr lokalu
ulica/osiedle, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy, poczta
kod pocztowy, poczta
kod pocztowy, poczta
miejscowość
miejscowość
miejscowość
wysokość dyspozycji
(kwotowo/procentowo/ułamkowo*)
1
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż:
1) kwota dyspozycji w chwili wypłaty nie może przekraczać ogółem kwoty dwudziestokrotnego przeciętnego miesięcznego
wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw bez wypłat nagród z zysku ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu
Statystycznego, za ostatni miesiąc przed śmiercią posiadacza rachunku,
2) jeżeli w momencie realizacji niniejszej dyspozycji wkład wraz z odsetkami na objętym dyspozycją rachunku będzie niższy
od kwoty dyspozycji, wówczas poszczególne dyspozycje na rzecz poszczególnych osób zostaną zmniejszone
proporcjonalnie,
3) jeżeli posiadacz wydał więcej niż jedną dyspozycję wkładem na wypadek śmierci, a łączna suma dyspozycji przekracza
limit, o którym mowa w pkt 1, dyspozycja wydana później ma pierwszeństwo przed dyspozycją wydaną wcześniej,
4) dyspozycja wkładem na wypadek śmierci może być w każdym czasie przez posiadacza rachunku zmieniona lub odwołana
na piśmie,
5) kwota wypłacona z tytułu realizacji dyspozycji na wypadek śmierci nie wchodzi do spadku po posiadaczu rachunku.
miejscowość, data
podpis Posiadacza
stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku
Odwołanie dyspozycji
Z dniem |_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| r. odwołuję dyspozycje wkładem na wypadek śmierci złożoną do:
(dd-mm-rrrr)
wszystkich moich rachunków prowadzonych przez Bank *)
rachunku nr |_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|*)
na rzecz:
1)
2)
3)
imiona
imiona
imiona
nazwisko
nazwisko
nazwisko
miejscowość, data
miejscowość, data
miejscowość, data
podpis posiadacza
podpis posiadacza
podpis posiadacza
stempel funkcyjny i podpis pracownika
placówki Banku
stempel funkcyjny i podpis pracownika
placówki Banku
stempel funkcyjny i podpis pracownika
placówki Banku
*) odpowiednie zaznaczyć
2