Grodzisk Wlkp., dnia............................. Burmistrz Grodziska

Urząd Miejski
w Grodzisku Wielkopolskim
ul. Stary Rynek 1 62-065 Grodzisk Wlkp.
tel. (061) 44 53 000, fax. (061) 44 53 017
www.grodzisk.wlkp.pl e-mail:[email protected]
Grodzisk Wlkp., dnia.............................
......................................................................
(imię i nazwisko, nazwa inwestora)
......................................................................
(adres)
.......................................................................
(telefon)
.....................................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika)
....................................................................
(adres)
....................................................................
(telefon)
Burmistrz Grodziska
Wielkopolskiego
ul. Stary Rynek 1
62-065 Grodzisk Wlkp.
Wniosek
o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody
na realizację przedsięwzięcia
w związku z ubieganiem się o ……………………………………………………
(należy wskazać jeden z dokumentów wymienionych w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia
3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko
(Dz. U. z 2016 r, poz. 353 ze zmianami)
dla przedsięwzięcia polegającego na ……....................................................................
.........................................................................................................................................
.................................................................................................................……………..
……………………..…………………………………………………..…………….…
......................…………………………………………………………………………
......................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca
przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmująca
obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie;
2. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie
realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać
przedsięwzięcie;
3. W przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1
pkt 4 lub 5 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz
o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2016 r. poz.353), prowadzonych w
granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, zamiast
kopii mapy, o której mowa w pkt 1, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych
uwarunkowaniach należy załączyć - mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali
umożliwiającej szczegółowe przestawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy
wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie;
4. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko
określonych w art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, dla których raport o oddziaływaniu na
środowisko sporządza się obligatoryjnie, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych
uwarunkowaniach należy załączyć raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na
środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w
trybie art. 69 ww. ustawy - kartę informacyjną przedsięwzięcia. Wymienione dokumenty
należy przedłożyć w trzech (3) egzemplarzach wraz z ich zapisem w formie
elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;
5. W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko
określonych w art. 59 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, do wniosku o wydanie decyzji o
środowiskowych uwarunkowaniach należy załączyć kartę informacyjną przedsięwzięcia w trzech (3) egzemplarzach wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na
informatycznych nośnikach danych;. Kartę przedsięwzięcia podpisuje autor, a w
przypadku gdy jej wykonawcą jest zespół autorów – kierując tym zespołem, wraz z
podaniem imienia i nazwiska oraz daty sporządzenia karty informacyjnej przedsięwzięcia.
6. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości:
205 zł - za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację
przedsięwzięcia,
205 zł - za zamianę decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację
przedsięwzięcia,
17 zł - za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury;
wniosek wypełnić czytelnie - drukowanymi literami
Karta informacyjna przedsięwzięcia:
(wypełnić czytelnie - drukowanymi literami)
Informacje o planowanym przedsięwzięciu:
1. Rodzaj (rodzaj przedsięwzięcia, rodzaj działalności związanej
z przedsięwzięciem), skala (np. parametry produkcji, długość dla inwestycji
liniowych itp.), usytuowanie przedsięwzięcia (w tym lokalizacja, opis terenów
przyległych wraz z odniesieniem do najbliższej zabudowy mieszkaniowej):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………...
……............................................................................................................................
....................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………...
2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego,
dotychczasowy sposób ich wykorzystywania oraz pokrycie nieruchomości szatą
roślinną:
…………..………………………………………………....……………………...
…...………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..........
……………………………………………………………………….....................
3. Rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności, ogólna
charakterystyka przedsięwzięcia):
……………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….....................
................…………………………………………………………………………....
…….............................................................................................................................
..…………………………………………………………………………………….
4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia (z uwzględnieniem tzw. wariantu "zero",
polegającego na niepodejmowaniu przedsięwzięcia):
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………..……………….........................……………………..
……...........................................................................................................................
.……………………………………………………………………………………..
5. Przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz
energii:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................w
tym:
szacunkowe zapotrzebowanie na energię:
- elektryczną ........................ kW/MW,
- cieplną ............................... kW/MW,
- gazową ............................... m3/h.
6. Rozwiązania chroniące środowisko:
…………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………
…………...………………................……………………………………………..
……...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....
7. Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub
energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:
- emisje do powietrza i zasięg oddziaływania:..........................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
- emisje hałasu i zasięg oddziaływania:....................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
- ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno – bytowych:
……………………………………………….…………………………..........……
………………………………………………………………….............................
…..............................................................................................…............................
- ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
…………………………………………........................…………………………...
……............................................................................................................................
......………………………………………………………………………………….
- ilość i sposób odprowadzania wód opadowych i roztopowych:
………...………………………………………………………………………....…
………………………………………………………………………...................…
…............................................................................................................................
- rodzaj, przewidywana ilość i sposób postępowania z odpadami:
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....................
...................………………………………………………………………………....
…................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
- dane dotyczące innych wprowadzanych do środowiska substancji lub energii:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
………………………...........................…………………………………………….
8. Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
9. Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o
ochronie przyrody, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania
przedsięwzięcia:
……………………..……………………………………………..……………....…
….........................................................................................…......…….....................
....................................................................................................................................
........................................................................................................…………………
…………………………………………………………………...
10.Obsługa komunikacyjna:
- lokalizacja zjazdów:
……………………………………………………………………...……...............
……..............………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………................
.......................................................................................................
- ilość samochodów osobowych …………………… szt./dobę,
- ilość samochodów ciężarowych ………………….. szt./dobę.
11.Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego
użytkowania (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 ustawy z dnia 27
kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska), spowodowane tym, że mimo
zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i
organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza
terenem zakładu lub innego obiektu:
………………………...…………………………………………………………...
…………………………………………………………………….........…………..
…………………………………………………………….......................................
....................................................................................……………………………..
12.Przedsięwzięcia realizowane i zrealizowane, znajdujące się na terenie, na którym
planuje się realizację przedsięwzięcia, oraz w obszarze oddziaływania
przedsięwzięcia lub których oddziaływanie mieszczą się w obszarze oddziaływania
planowanego przedsięwzięcia – w zakresie, w jakim ich oddziaływania mogą
prowadzić do skumulowania oddziałań z planowanym przedsięwzięciem,
13.Ryzyko wystąpienia poważnej awarii lub katastrofy naturalnej i budowlanej,
14.Przewidywana ilość i rodzaj wytwarzanych odpadów oraz ich wpływie na
środowisko,
15.Prace rozbiórkowe dotyczących przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać
na środowisko:
- z uwzględnieniem dostępnych wyników innych ocen wpływu na środowisko,
przeprowadzonych na podstawie odrębnych przepisów.
16.Informacje dodatkowe
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................
......................................................
podpis wnioskodawcy