burmistrz miasta i gminy września wniosek o wydanie decyzji o

Września, dnia
imię i nazwisko(nazwa) inwestora
adres
imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie +opłata skarbowa)
adres
BURMISTRZ MIASTA
I GMINY WRZEŚNIA
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI
O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ
PRZEDSIĘWZIĘCIA
Wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, dla przedsięwzięcia polegającego na
które zgodnie z § ...... ust. 1 pkt. ....... rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia
rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań
związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr
257 poz. 2573 ze zm.) kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla którego
sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko jest wymagane/może być wymagane. Decyzja o środowiskowych
uwarunkowaniach
zgody
na
realizację
przedsięwzięcia
będzie
niezbędna
do
uzyskania
decyzji
Załączniki:
raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko – w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze
znacząco oddziaływać na środowisko,
karta informacyjna przedsięwzięcia w trzech egzemplarzach wraz z jej zapisem w formie elektronicznej,
poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na
którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać
przedsięwzięcie,
wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane
przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,
dowód opłaty skarbowej w wysokości 205zł.
.........................................................................
podpis wnioskodawcy
WYTYCZNE DO SPORZĄDZENIA KARTY INFORMACYJNEJ PRZEDSIĘWZIĘCIA
Karta informacyjna przedsięwzięcia - to w rozumieniu ustawy z dnia 3 października 2008r. o
udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie
środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U z 2008r. Nr 199 poz. 1227 ze zm.)
- dokument zawierający podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu, w szczególności
następujące dane:
1. Rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia (w tym parametry techniczne, lokalizacja
względem istniejącej zabudowy oraz dane dotyczące działek, na których lokalizowane będzie
przedsięwzięcie- nr działek, obręb, powierzchnia, dane właściciela).
2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz
dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokrycie nieruchomości szatą roślinną.
3. Rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności – ogólna
charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia, główne cechy procesów
produkcyjnych).
4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia (opis wariantu proponowanego przez wnioskodawcę
oraz wariantu najkorzystniejszego dla środowiska wraz z uzasadnieniem jego wyboru).
5. Przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców materiałów, paliw oraz energii.
6. Rozwiązania chroniące środowisko (opis przewidywanych działań mających na celu
zapobieganie, ograniczanie lub kompensację przyrodniczą negatywnych oddziaływań na
środowisko).
7. Rodzaje i przewidywana ilość wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy
zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko w tym:
a. ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno – bytowych,
b. ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych,
c. ilość i sposób odprowadzania wód opadowych,
d. rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami,
e. ilość i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń,
f. inne emisje (spaliny, gazy, hałas).
8. Możliwość transgranicznego oddziaływania na środowisko.
9. Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie
przyrody, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia (wskazanie
lokalizacji najbliższych obszarów podlegających ochronie względem planowanej inwestycji).
10. Opis istniejących w sąsiedztwie lub w bezpośrednim zasięgu oddziaływania planowanego
przedsięwzięcia zabytków chronionych na podstawie przepisów o ochronie zabytków i opiece
nad zabytkami (jeżeli w zasięgu oddziaływania inwestycji znajdują się zabytki - ocena możliwych
zagrożeń dla zabytków).
10. Dodatkowe informacje o pzedsięwzięciu.
Kartę informacyjną przedsięwzięcia należy przedłożyć w trzech egzeplarzach wraz z jej zapisem w
formie elektroniczej.