Nazwa: ................................................ Siedziba: ........

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
PO MODYFIKACJI Z DNIA 16.02.2017
1. DANE DOTYCZĄCE WYKONAWCY
Nazwa:
Siedziba:
Adres poczty elektronicznej:
Strona internetowa:
Numer telefonu:
Numer faksu:
Numer REGON:
Numer NIP:
Numer KRS (jeśli posiada)
................................................
................................................
................................................
................................................
0 (**) ......................................
0 (**) ......................................
................................................
................................................
................................................
Wzór podpisu i parafy osoby / osób podpisującej ofertę
[Wykonawcy lub uprawnionego do reprezentacji Wykonawcy]
Czytelne imię i nazwisko
Podpis
Parafa
2. DANE DOTYCZĄCE ZAMAWIAJĄCEGO
Miejski Szpital Zespolony
Ul. Niepodległości 44
Strona internetowa: www.szpital.olsztyn.pl
E-mail: [email protected]
Godziny urzędowania:7.00 – 15.00.
3. ZOBOWIĄZANIA WYKONAWCY:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym: Dostawa rękawic, nr sprawy DZZ-382-8/17
oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia.
4. NAWIĄZUJĄC DO OGŁOSZENIA O ZAMÓWIENIU PUBLICZNYM OFERUJEMY WYKONANIE
ZAMÓWIENIA
W CZĘŚCI 1 SUKCESYWNIE W CIĄGU 24 MIESIĘCY OD DNIA ZAWARCIA UMOWY, ZA CENĘ:
Cena ofertowa netto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
Stawka pod. VAT ...... %, wartość pod. VAT .......................................................................... zł
Cena ofertowa brutto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
POZIOM AQL ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 1 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Poziom AQL > 1,5
Poziom AQL ≤ 1,5
W CZĘŚCI 2 SUKCESYWNIE W CIĄGU 24 MIESIĘCY OD DNIA ZAWARCIA UMOWY, ZA CENĘ:
Cena ofertowa netto ………………………………………………………………………… zł
Sporządził:
Mariusz Durmowicz
(Słownie: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
Stawka pod. VAT ...... %, wartość pod. VAT .......................................................................... zł
Cena ofertowa brutto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
POZIOM AQL ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 2 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Poziom AQL > 1,5
Poziom AQL ≤ 1,5
W CZĘŚCI 3 SUKCESYWNIE W CIĄGU 24 MIESIĘCY OD DNIA ZAWARCIA UMOWY, ZA CENĘ:
Cena ofertowa netto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
Stawka pod. VAT ...... %, wartość pod. VAT .......................................................................... zł
Cena ofertowa brutto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
POZIOM AQL ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 3 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Poziom AQL > 1,5
Poziom AQL ≤ 1,5
W CZĘŚCI 4 SUKCESYWNIE W CIĄGU 24 MIESIĘCY OD DNIA ZAWARCIA UMOWY, ZA CENĘ:
Cena ofertowa netto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
Stawka pod. VAT ...... %, wartość pod. VAT .......................................................................... zł
Cena ofertowa brutto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
POZIOM AQL ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 4 POZ. 1 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Poziom AQL ≤ 1,0
Poziom AQL > 1,0
ZAWARTOŚĆ PROTEIN W ZAOFEROWANYM W CZĘŚCI 4 POZ. 1 ASORTYMENCIE:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Zawartość protein < 50 µg/g
Zawartość protein = 50 µg/g
Zawartość protein > 50 µg/g
DŁUGOŚĆ ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 4 POZ. 1 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Długość rękawicy ≥ 280 mm
Długość rękawicy < 280 mm
Sporządził:
Mariusz Durmowicz
POZIOM AQL ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 4 POZ. 2 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Poziom AQL ≤ 1,0
Poziom AQL > 1,0
ZAWARTOŚĆ PROTEIN W ZAOFEROWANYM W CZĘŚCI 4 POZ. 2 ASORTYMENCIE:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Zawartość protein < 20 µg/g
Zawartość protein = 20 µg/g
Zawartość protein > 20 µg/g
DŁUGOŚĆ ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 4 POZ. 2 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Długość rękawicy ≥ 280 mm
Długość rękawicy < 280 mm
W CZĘŚCI 5 SUKCESYWNIE W CIĄGU 24 MIESIĘCY OD DNIA ZAWARCIA UMOWY, ZA CENĘ:
Cena ofertowa netto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
Stawka pod. VAT ...... %, wartość pod. VAT .......................................................................... zł
Cena ofertowa brutto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
POZIOM AQL ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 5 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Poziom AQL ≤ 1,0
Poziom AQL > 1,0
DŁUGOŚĆ ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 5 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Długość rękawicy ≥ 290 mm
Długość rękawicy < 290 mm
W CZĘŚCI 6 SUKCESYWNIE W CIĄGU 24 MIESIĘCY OD DNIA ZAWARCIA UMOWY, ZA CENĘ:
Cena ofertowa netto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
Stawka pod. VAT ...... %, wartość pod. VAT .......................................................................... zł
Cena ofertowa brutto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
ZAWARTOŚĆ PROTEIN W ZAOFEROWANYM W CZĘŚCI 6 ASORTYMENCIE:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Zawartość protein < 20 µg/g
Zawartość protein ≥ 20 µg/g
Sporządził:
Mariusz Durmowicz
DŁUGOŚĆ ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 6 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Długość rękawicy > 500 mm
Długość rękawicy ≤ 500 mm
W CZĘŚCI 7 SUKCESYWNIE W CIĄGU 24 MIESIĘCY OD DNIA ZAWARCIA UMOWY, ZA CENĘ:
Cena ofertowa netto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
Stawka pod. VAT ...... %, wartość pod. VAT .......................................................................... zł
Cena ofertowa brutto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
POZIOM AQL ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 7 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Poziom AQL ≤ 1,0
Poziom AQL > 1,0
ZAWARTOŚĆ PROTEIN W ZAOFEROWANYM W CZĘŚCI 7 ASORTYMENCIE:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Zawartość protein < 30 µg/g
Zawartość protein = 30 µg/g
Zawartość protein > 30 µg/g
DŁUGOŚĆ ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 7 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Długość rękawicy ≥ 295 mm
Długość rękawicy < 295 mm
W CZĘŚCI 8 SUKCESYWNIE W CIĄGU 24 MIESIĘCY OD DNIA ZAWARCIA UMOWY, ZA CENĘ:
Cena ofertowa netto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
Stawka pod. VAT ...... %, wartość pod. VAT .......................................................................... zł
Cena ofertowa brutto ………………………………………………………………………… zł
(Słownie: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….)
GRUBOŚĆ(PALEC POJEDYNCZY) ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 8 POZ. 1 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Grubość rękawicy(palec pojedynczy) ≥ 0,13 mm
Grubość rękawicy(palec pojedynczy) < 0,13 mm
DŁUGOŚĆ ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 8 POZ. 1 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Długość rękawicy ≥ 300 mm
Długość rękawicy < 300 mm
Sporządził:
Mariusz Durmowicz
GRUBOŚĆ(PALEC POJEDYNCZY) ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 8 POZ. 2 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Grubość rękawicy(palec pojedynczy) ≥ 0,17 mm
Grubość rękawicy(palec pojedynczy) < 0,17 mm
DŁUGOŚĆ ZAOFEROWANEGO W CZĘŚCI 8 POZ. 2 ASORTYMENTU:
UWAGA! NALEŻY ZAZNACZYĆ JEDNĄ Z OPCJI
Długość rękawicy ≥ 270 mm
Długość rękawicy < 270 mm
W cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego
świadczenia umownego.
5. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY :
 zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych
zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
 jesteśmy mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem
tak
nie
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie
przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie
przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają
mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów
EUR.
 uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków
zamówienia.

powierzymy wykonanie części zamówienia podwykonawcy.
…………………………………………………………………………………………………..
(określić powierzony zakres)
W załączeniu do oferty lista firm podwykonawców.
nie powierzymy wykonania części zamówienia podwykonawcy *.

załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wymagania stawiane wykonawcy
oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w
przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
6. OSOBY DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM
Osoba/ osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
 .......................................................................
tel. kontaktowy, faks, e-mail: ..................................
zakres odpowiedzialności …………………………………………… .........................
 .......................................................................
tel. kontaktowy, faks, e-mail: ..................................
zakres odpowiedzialności:....................................................................................................
Osoba/ osoby do kontaktów z Zamawiającym w sprawach prowadzonego postępowania:
 .......................................................................
tel. kontaktowy, faks, e-mail: ..................................
zakres odpowiedzialności …………………………………………… .........................
Sporządził:
Mariusz Durmowicz
 .......................................................................
tel. kontaktowy, faks, e-mail: ..................................
zakres odpowiedzialności:....................................................................................................
7. PEŁNOMOCNIK W PRZYPADKU SKŁADANIA OFERTY WSPÓLNEJ
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon ................................................... Fax .........................................................
Zakres (niepotrzebne skreślić):
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
- do zawarcia umowy
8. DOKUMENTY
a) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
.........................................................................................
........................................................................................
…………………………………………………………..……
b) Informacja o dostępności oświadczeń lub dokumentów w formie elektronicznej pod
określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych (wskazać
rodzaj dokumentu i adres strony):
.........................................................................................
........................................................................................
…………………………………………………………..……
a) Informacja o oświadczeniach i dokumentach, które znajdują się w posiadaniu zamawiającego
(wskazać rodzaj dokumentu i numer postępowania, w którym się znajduje):
.........................................................................................
........................................................................................
…………………………………………………………..…
9. ZASTRZEŻENIE WYKONAWCY
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..
10. INNE INFORMACJE WYKONAWCY:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
___________________________
Podpis osoby uprawnionej reprezentowania
wykonawcy
Sporządził:
Mariusz Durmowicz