Deklaracja członkowska

DEKLARACJA
CZŁONKOWSKA DO SEKCJI STRZELECKIEJ
NADWIŚLAŃSKIEGO STOWARZYSZENIA HISTORII MILITARNE
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków SEKCJI STRZELECKIEJ, swoją decyzję uzasadniam
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Zobowiązuję się ściśle przestrzegać przepisów ustawy o broni i amunicji, przepisów PZSS, statutu i
uchwał NSHM , regularnie uiszczać składki członkowskie i inne niezbędne opłaty potrzebne do
uprawiania strzelectwa sportowego, historycznego i rekreacyjnego.
Moje dane personalne :
Imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………………………………….
Imiona rodziców:
……………………………………………………………………..........................................
Data i miejsce urodzenia:
…………………………………………………………………………………………………..
Obywatelstwo: ………………………………………………………………………………..
Adres stałego zamieszkania:
…………………………………………………………........................................................
…………………………………………………………………………………………………...
Wykształcenie i wykonywany zawód: ……………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego: ……………………………
Adres e-mail …………………………………………………
Nr NIP: ………………………………… …
Nr PESEL: ………………………………...
Nr pozwolenia na broń ……………………………… wydane przez ………………
Posiadane uprawnienia strzeleckie:
Licencja Strzelecka nr ……………………….. z dn. ……………………………………
Rodzaj/ karabin, pistolet, strzelba / ……………………………………………………..
Patent Strzelecki nr …………………………. Z dn. …………………………………….
Rodzaj / karabin, pistolet, strzelba /……………………………………………………….
Uprawnienia Polskiego Związku łowieckiego
……………………………………………………………………………………………….
Inne uprawnienia związane z uprawianiem strzelectwa
……………………………………………………………………………………………….
W razie wypadku osobą, którą należy powiadomić jest : …………………………….
…………………………………. Telefon : ……………………………………………….
Adres : ………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że dane zwarte w deklaracji są zgodne z dowodem
osobistym Seria : ……………………… Numer : ………………….. Wyrażam zgodę na
wykorzystywanie moich danych osobowych tylko i wyłącznie do celów związanych z
działanością strzelecką w NSHM.
………………………… dnia ……............
….…………………………….
(podpis czytelny)
Załączniki
1. Zaświadczenie o zgodzie obojga rodziców na uprawianie strzelectwa sportowego
(dotyczy osób niepełnoletnich ) (*)
2. Kserokopia dokumentu tożsamości
3. Zaświadczenie o niekaralności ( nie dotyczy służb mundurowych, służb ochrony, osób
posiadających już zezwolenie na posiadanie broni )
__________________________________________________________________
DECYZJA
ZARZĄDU NSHM
………………………………………………………………………………………………….
Uchwałą zarządu stowarzyszenia …………………………………………………………
m.p.
(nazwa i siedziba )
Z dnia ……………………...…………, nr ………………………………………………..
Postanowiono przyjąć
/ nie przyjąć / …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
w poczet członków sekcji strzeleckiej NSHM
…………………………
*) niepotrzebne skreślić