Wniosek o wznowienie licencji trenera PZSS

WNIOSEK O WZNOWIENIE LICENCJI
TRENERA STRZELECTWA SPORTOWEGO
Wypełnia wnioskodawca (drukowanymi literami)
Nazwisko
Imiona
PESEL
data i miejsce urodzenia
adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość
ulica, numer domu i mieszkania
numer telefonu
telefon komórkowy
e-mail
Informacja o zatrudnieniu lub potwierdzenie aktywności szkoleniowej w strzelectwie, w
klubie posiadającym licencję sportową.
Klub sportowy- numer licencji sportowej
adres klubu: kod pocztowy, miejscowość
ulica, numer domu
Numer telefonu / e-mail
potwierdzenie WZSS
Proszę o przyznanie mi licencji: trenera strzelectwa sportowego.
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw
publicznych. Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutu i regulaminów Polskiego Związku
Strzelectwa Sportowego oraz międzynarodowych federacji sportu strzeleckiego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PZSS moich danych osobowych zawartych w niniejszym
wniosku.
W załączeniu przedstawiam kserokopię dokumentu potwierdzającego moje uprawnienia do szkolenia w
zakresie strzelectwa sportowego, potwierdzone przez WZSS.
Miejscowość , data, podpis………………………………………………………
Decyzją Komisji Licencyjnej PZSS
Decyzja Organu Odwoławczego PZSS
(Zarządu PZSS)
Przyznano LICENCJĘ nr
Odmowa
Warszawa,……………………………………………… Warszawa, ………………………………………
Załączniki: zaświadczenie lekarskie, kopia dowodu wpłaty (opłata za wydanie licencji 50,- zł)