Wniosek o przyznanie licencji trenera PZSS

WNIOSEK O PRZYZNANIE LICENCJI
TRENERA STRZELECTWA SPORTOWEGO
Wypełnia wnioskodawca (drukowanymi literami)
Nazwisko
Imiona
PESEL
data i miejsce urodzenia
adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość
ulica, numer domu i mieszkania
numer telefonu
telefon komórkowy
e-mail
ORZECZENIE lekarza medycyny:
stwierdzam, że wnioskodawca jest zdolny do wykonywania obowiązków trenera/instruktora
..................................................................
................................................................
miejscowość, data
podpis i pieczęć lekarza
Proszę o przyznanie mi licencji: trenera strzelectwa sportowego.
• Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw
publicznych.
• Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutu i regulaminów Polskiego Związku Strzelectwa
Sportowego oraz międzynarodowych federacji sportu strzeleckiego.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PZSS moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku.
Do wniosku załączam:
kserokopię dokumentu potwierdzającego moje uprawnienia do szkolenia w zakresie strzelectwa
sportowego, aktualną fotografię oraz kopię dowodu wpłaty za wydanie licencji.
Miejscowość , data, podpis………………………………………………………
Informacja o zatrudnieniu lub potwierdzenie aktywności szkoleniowej w strzelectwie, w klubie
posiadającym licencję PZSS.
Klub sportowy- numer licencji PZSS
potwierdzenie klubu
Decyzją Komisji Licencyjnej PZSS
potwierdzenie WZSS
Decyzja Organu Odwoławczego PZSS
(Zarządu PZSS)
Przyznano LICENCJE nr ...................................
Odmowa
Warszawa,………………………………………………
Warszawa, ………………………………………