Wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego

…............................................................................
(miejscowość, data)
…..............................................................................................
(imię i nazwisko)
…..............................................................................................
(nr PESEL wnioskodawcy)
…..............................................................................................
(adres zamieszkania – ulica, nr domu, numer mieszkania)
….............................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
….............................................................................................
(nr telefony)
….............................................................................................
(nr konta bankowego wnioskodawcy)
KOMENDANT WOJEWÓDZKI POLICJI
W ŁODZI
WNIOSEK
O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA SOCJALNEGO
1. Proszę o udzielenie świadczenia socjalnego (zaznaczyć X właściwy kwadrat)
zapomogi pieniężnej
(należy dołączyć: kserokopie opłat stałych za jeden miesiąc oraz rachunki i faktury potwierdzające inne koszty, potwierdzenie dochodów netto)
dopłaty do kosztów leczenia lub opieki paliatywna – hospicyjnej
(należy dołączyć: oryginały faktur i rachunków dot. kosztów leczenia, dokumenty o stanie zdrowia, potwierdzenie dochodów netto)
dopłaty do kosztów pogrzebu emeryta lub rencisty niezależnie od przysługującego z tego tytułu
zasiłku pogrzebowego;
(należy dołączyć: kserokopia ostatniej Decyzji o waloryzacji policyjnej emerytury-renty, kserokopia aktu zgonu)
dopłaty do kosztów leczenia w sanatoriach lub uzdrowiskach;
(należy dołączyć: oryginał faktury, rachunku za pełnopłatny pobyt minimum 10 dniowy w sanatorium, potwierdzenie dochodów netto)
dopłaty do kosztów wypoczynku (zakwaterowanie, wyżywienie)
(należy dołączyć: oryginał faktury, rachunku za minimum 10 dniowy pobyt na wypoczynku, potwierdzenie dochodów netto)
dopłaty do zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży w postaci obozów i kolonii.
(należy dołączyć: oryginał faktury, rachunku za minimum 7 dniowy pobyt na obozie/koloniach w okresie ferii/wakacji, potwierdzenie dochodów
netto)
UZASADNIENIE ZŁOŻONEGO WNIOSKU:
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
Zarząd Wojewódzki SEiRP w Łodzi - 2013
2. Uprawnieni członkowie rodziny:
Imię i nazwisko
Data urodzenia
(dzień, miesiąc, rok)
Stopień pokrewieństwa
…...............................................................................................
….................................................................
…........................................................
…...............................................................................................
….................................................................
…........................................................
…...............................................................................................
….................................................................
…........................................................
…...............................................................................................
….................................................................
…........................................................
3. Oświadczenie o dochodach mojej rodziny (osób wspólnie zamieszkałych i prowadzących wspólne
gospodarstwo domowe)
* Za dochody uważa się dochody otrzymywane ze stosunku pracy, służby, zasiłków, renty, emerytury, wysokość dochodów
z umów o dzieło i zlecenia, praw autorskich i pokrewnych, prowadzonej działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego,
a także dochody finansowe z lokat, papierów wartościowych i innych instrumentów finansowych, a także kwot otrzymywanych
w związku pełnieniem funkcji z wyboru w organach statutowych spółek i spółdzielni mieszkaniowych oraz diet radnych
i parlamentarzystów.
1. Moja emerytura/renta (netto)
…....................................................................................
2. Inne dochody (netto)
…....................................................................................
3. Inne dochody (netto)
…....................................................................................
4. Dochody żony/męża (netto)
…....................................................................................
5. Łączny dochód (netto) ….......................................................co stanowi kwotę (netto) …........................................................................ na jedną osobę.
Oświadczam, że podane wyżej dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art. 233 § 1 i 2 kk za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy grozi odpowiedzialność karna do 3 lat
pozbawienia wolności.
Wyrażam jednocześnie zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych i przedłożonych przeze mnie dokumentów oraz
informacji w procedurze rozpatrywania złożonego wniosku o przyznanie świadczenia (zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 101, poz. 926 ze zm. 2002).
….........................................................................................
Data i czytelny podpis wnioskodawcy
4. Opinia Stowarzyszenia Emerytów i Rencistów MSW w ....................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................................................
…...….........................................................................................
Data, pieczątka, podpis
5. Opinia komisji socjalnej, propozycja załatwienia sprawy z dnia ................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................................................
……...........................................................................................................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Komisja socjalna:
6. Decyzja kierownika jednostki organizacyjnej:
Przyznaję świadczenie socjalne w wysokości ….............................................................................................................................................
Słownie złotych …...........................................................................................................................................................................................................
Łódź, dnia …....................................................................
….............................................................................
(podpis i pieczątka jednostki organizacyjnej)
Zarząd Wojewódzki SEiRP w Łodzi - 2013