ANKIETA ZGŁOSZENIOWA NA KURS KOMPUTEROWY

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
NA KURS KOMPUTEROWY
w ramach projektu pt. „Zostań specjalistą ds. e -biznesu!”
Ja niŜej podpisany/a wyraŜam zgodę na uczestnictwo w 24 godzinnym kursie komputerowym
(4 dni szkoleniowe po 6h), organizowanym przez Conversa Anna Czuba, w ramach Projektu
„ZOSTAŃ SPECJALISTĄ DS. E-BIZNESU!”. Zostałem/am poinformowany o współfinansowaniu
Projektu ze środków Unii Europejskiej i Europejskiego Funduszu Społecznego.
DANE OSOBOWE
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………...................................
2. PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Data urodzenia (RRRR-MM-DD) ………………………………………………………………………………………………..
kobieta
4. Płeć
męŜczyzna
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
5. Ulica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Nr domu/ nr lokalu ……………………………………………………………………………………………………………………
7. Kod pocztowy, miejscowość ……………………………………………………………………………………………………..
8. Województwo …………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Powiat ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Gmina ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
11. Obszar
miejski (gminy miejskie i miasta powyŜej 25 tys. mieszkańców)
wiejski (gminy wiejskie, wiejsko – miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)
DANE KONTAKTOWE
12. Telefon kontaktowy (stacjonarny lub komórkowy) ………………………………………………………………...
13. Adres poczty elektronicznej (e-mail) ………………………………………………………………………………………..
INFORMACJE DODATKOWE
14. Wykształcenie
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne (na poziomie szkoły średniej)
Pomaturalne
WyŜsze
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
15. Miejsce pracy ………………………………………………………………………………........................................
16. Rodzaj umowy z pracodawcą:
o pracę
zlecenie
o dzieło
inna (proszę podać jaka) ……………………
17. Jak często wykorzystuje Pan/Pani narzędzia informatyczne w miejscu pracy:
Codziennie
Klika razy w tygodniu
Kilka razy w miesiącu
Klika razy w roku
18. Opiekuję się dziećmi do lat 7:
TAK
NIE
19. Opiekuję się osobą zaleŜną:
TAK
NIE
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA OSTATECZNEGO
1) Oświadczam, Ŝe:
Spełniam kryteria uczestnictwa w Projekcie, tzn. jestem osobą dorosłą powyŜej 45 lat
oraz wykonującą pracę na podstawie umowy o pracę/ umowy cywlinoprawnej,
Zostałem/am
poinformowany/a,
Ŝe
Projekt
jest
finansowany
ze
środków
Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜetu państwa,
WyraŜam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. ankiety
oceny szkolenia).
2) WyraŜam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów
związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu.
3) Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowana/y, iŜ podanie danych jest dobrowolne,
aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŜliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu.
4) Oświadczam,
Ŝe
zostałem/am
poinformowany/a,
Ŝe
dane
zawarte
w
formularzu
wprowadzane są do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego
(PEFS),
którego
celem
jest
gromadzenie
informacji
na
temat
osób
i
instytucji
korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS), oraz
określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŜenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iŜ dane oraz oświadczenia zawarte w
niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
……………………………………
czytelny podpis
Załączniki:
1. Kserokopia dowodu osobistego
2. Zaświadczenie o zatrudnieniu / kserokopia umowy zlecenia / kserokopia umowy o dzieło
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego