90 KB - Sport

Mistrzostwa Polski w Kolarstwie Szosowym Niepełnosprawnych EDF TOUR 2015
Rzyki / Andrychów / Wieprz, 4-6 września 2015
Organizator: Beskidzkie Zrzeszenie Sportowo-Rehabilitacyjne "Start" ul. Żywiecka 54, 43-300 Bielsko-Biała,
tel/fax: +48 33 812 44 40, kom. +48 663 984 392, +48 888 089 090, e-mail: [email protected]
Prosimy o staranne wypełnienie wszystkich pozycji. Prosimy koniecznie zaznaczyć, jeżeli ktoś porusza się na wózku inwalidzkim.
Numer telefonu osoby odpowiedzialnej za zgłoszenie: ……………………………………………………………………………..
Nazwa klubu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ZAWODNICY:
L.p.

Imię
Nazwisko
PESEL
grupa startowa /sugerowana
grupa *
wózek
inwalidzki
T/N
Kontakt
(nr telefonu
lub e-mail)
Adres
Kod
pocztowy
Miejscowość
Ulica, nr domu
--w przypadku braku grupy startowej proszę wpisać SUGEROWANĄ GRUPĘ STARTOWĄ oraz zaznaczyć X w polu – (do klasyfikacji)
TRENERZY / OPIEKUNOWIE: (obowiązuje opłata DODATKOWA za trenera/opiekuna)
L.p.
Imię
Nazwisko
Kontakt
(nr telefonu lub e-mail)