Widok pełnoekranowy

Załącznik nr 1
do Regulaminu w sprawie zasad gromadzenia i wykorzystywania środków finansowych pochodzących z opłaty na
realizację programu poprawy bezpieczeństwa w SM „Kopernik” w Toruniu.
Toruń, dnia ...............................
nr wniosku: ...........................
.......................................................
(imię i nazwisko, nazwa, firma)
.......................................................
(adres zamieszkania, siedziba)
.......................................................
Spółdzielnia Mieszkaniowa
„Kopernik”
ul. Matejki 94/96
87-100 Toruń
.......................................................
(nr dowodu tożsamości, KRS, NIP)
WNIOSEK
o wydanie nagrania z systemu monitoringu
Niniejszym
składam/y
wniosek
o
wydanie
nagrania
z
systemu
monitoringu
zarejestrowanego przez kamerę zainstalowaną: ........................................................................................
(wpisać lokalizację kamery)
Nagranie dotyczy następującego okresu: data:
od godziny: .................. do godziny: ..................... łącznie ...............godzin.
(wpisać godzinę lub ramy czasowe zdarzenia)
O udostępnienie przedmiotowego nagrania występuję/emy w celu: .........................................................
....................................................................................................................................................................
(opisać zdarzenie / przyczynę złożenia wniosku / cel któremu ma służyć przekazane nagranie)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam/my, że zobowiązuję/my się wykorzystywać otrzymane nagranie zgodnie z
przepisami prawa, w szczególności zaś zobowiązuję/my się nie upowszechniać go i nie naruszać dóbr
osobistych oraz prawa do prywatności osób, których wizerunek i postacie znajdują się na
udostępnionym nagraniu.
___________________
(podpis wnioskodawcy/ów)
Wnioskowane nagranie wydano w dniu: ______________ roku.
______________________
(podpis osoby otrzymującej nagranie)
_____________________
(podpis osoby wydającej