WNIOSEK o wydanie zapisu nagrania z przebiegu rozprawy

Włocławek, dnia __________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
imię, nazwisko, adres(w przypadku prośby
o przesłanie nagrania) osoby składającej wniosek
Sąd Okręgowy we Włocławku
__Wydział ________________
Sygn. akt _______________
WNIOSEK o wydanie zapisu nagrania z przebiegu rozprawy
Zwracam się z prośbą o wydanie zapisu nagrania z przebiegu rozprawy
z dnia ________________________.
Proszę o przesłanie w / w adres*:
___________________________________
___________________________________
odbiorę osobiście w dniu*
___________________________________
___________________________________
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Odmowa/wyrażam zgodę
Przewodniczący Wydziału
Kwituję odbiór _____________________________________________
(data i podpis wnioskodawcy)
Wysłano w dniu _____________________________________________
(podpis pracownika sekretariatu)
Niepotrzebne skreślić *
Opłata: 15 zł za nośnik / Strona zwolniona