Apfu s.zs,a., dnia .6..tv.. /Pr.

Zai4caniknr 1 do rozporz4dzeniaPrezesaRady Minim6u'
zdnia26lutego2003r.(Dz-U.Nr 34,po2.282)
oSwranc
wE
zaNrfiMAJATKo
radnegogminy
dnia
.6..tv..
/Pr.,.
..Apfus.zs,a.,
(mitjscovoSQ
Uwaga:
1- Osobasklatlaj4ca o5wiatlczenieoboxt4zana jest do zgotlnego z prawd+, starannego
i zupehegoxlpehienia kaZilejz rubryk-
2- Jeieli poszczeg6inerubryki nie znajdnj4 w konlretnlm
pnrypadku 225{ssss.anis,
tralezywpisad-nie dottrczy".
1
jest okre5lidprzynaleino5i poszczegolnych
obow'i4zana
Osobaskladaj4cao3wiadczenie
sklartnik6r naj4tkowych, ilochod6* i zobowiEzaf do mai4tku o'ilrgbneg+i maj4tku
objptegomabensk4wspdhoieiq maj4tkowl
4. Oswiailczenieo staniemaj4tkorlm dotyczymaj4tku w haju i za granic4
5. Oswiailczenieo staniemajqtkorym obejmnjer6wniei rierzytelnofci pieniime.
6. W czpci A oSwiadczeniazass1e s4 fuformacje jawne, v czpsci B zaf informacje
niejawne dotyu4ce adresn zamieszkaniaskladaj4cego offiailczenie oraz mieisca
poloienia nieruchomo5ci
CZ4SCA
(a),-.3{/)t{!,..
1a aiejpodpisany
..
*' J9.,..N'..L.9.65-t,.
urodzony
w..
.,-Poclst'r:tnnnnt
mz 4
po zapoznaniusiE z przepisamiustawy 7 dnia 8 marca 1990r. s samorz4dzie
Qt.U. z200b.Nr 742,poz.1591omz22002r.Nr 23,poz.220,Nr 62,poz. 558,Nr 113,poz. 984,
Nr 153,poz. 1271i Nr 214, poz. 180Q, zgodntez art. 24h tej wtawy olvnadczarn,2eynsiadam
w skladmalZenskiej
wspolaoSci
maj4tko*ejiub stanowi4cem6j maj4tekodrqbny:
wchodz4ce
Zasobypiemqzne:
,epolskiej: /C , l/f
- irodlapienigzne
w waiucie
zgromadzone
obcej: n iC drt,qUU
/c
- papiery
u,artoiciow
e'.......A1,{"b
d"UT.ry.
na Kirote:
II.
, Y(tnL!
1.Domopowierzchni
rnz,.
owartos. ..z|.QQ.pC?, ..
"i.
qrnriprauml',
. l/r.Jf.oli/,OlmWii'Z
....^',o uarto$ci:
2" Mieszkanie
o powierzchai:
......."..
ryrr:iprawny
" " .nk
Aryze'tn'
ol,atqllJ/
3.Gospodarst*,orolne:
r
/.r/
/,
I
/
^..../, C"4.fr;t
gospodarstw
^ rrg/tlf,.{tct.khl..r-n.Ahl' 4Ufu, powrerzchni
rodzaj
v
....,...5.C..,..1CA.,.'.
....
owartosci:
|
r]
I
t
op4girWu-tl
zabudowl,:
rodza;
"htldftld:
tr ,1
/tT- v-. ll
t '7*
/-"tt
v .
L
e 4ltn1-
rnizetru
/1W.
w roku ubiegilanprrych6di dochodw wysokoSct.
Z tegot).fuluosiagr4lem(Etani)
4. hle meruchomosci:
,.1 /.)
u _...44i8. O/oty:ef,$t
powierzchni
o warto$ci:
II1.
i . Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych z udziaiem gmrnnych os6b prawnych lub
przedsiqbiorcdw,
w k1orychuczestnicz4
takieosoby-nale|y podai liczbqi emitentaudzial6w:
nie alntyntT
ZtegotytuiuosiEgn4lem(etam)
w rokuubieglymdochodw wysokoSc
i: ..../.TL(f. dnfqCZq
UU
2. Posiadamudzialyw innych spolkachhandiowych-nale?y podai liczbe-i emitentaudzial6rv:
nk dnty*ra
Z tegotlituiu
osi4gn4lem(Eiarn)
w rokuubieglym
w wysoko5c
doch6d
i ...,m/,b ,hA*V
I\T,
i . Posiadam akcje x/ spolkach bandiowych z udziaiem geir:nych osdb prawnych 1ub
przedsiqbiorc6w,w lt6rych uczestnicz4takieosoby-nalezy podacliczbq i emitentaakcji:
w rokuubieglymdochodw wysoko$c
it .../?t/E
Ztegob'futuosi4gn4lem(Eiam)
dn
2. Posiadamakcjew funych sp6lkachhandlowych-nale?y podai ltczbqi emitentaakcji:
* *ffry
Lregor)'rutu
osr4gnarem(Qlamj
v/rol(uublegtym
dachod
w wysokosc
, . .,&i(
"./"!.frry
\'.
Nabyiem(am) (nabyi m6j malzonel:, z wl44czeniemmrema przyraleznegodo Segoma;4t!,-n
odrqbnego) od Skarbu Pat'rsfi4,2,itro"j panst'wowejosoby prawnej. jedlostek samorz4du
terl'torialnego,ich zwrqzkowlub od komunalnejosobyprawnejnastgpuj4ce
mieme,Ietorepodlegalo
zbyciu w drodzeprzetargu- nale2ypodai opismieniai datqnabycia,odkogo.
nk
cltft+osl,l
UA
lrl
1 . Prowadzqdzialalno$6
gospodarcz4(naiezy
podadformqprara,ta.i
przedmi6ldzialailoSci
). ..........
clotymtr
m,re
osobiScie
wsp6lme z i:rnymr qsslami
Ztego t)'tulu osia,srAiem(Eiam)
w roku ubiegf,m przycbbdi dochddw r.qrsoko$ci.
Zatzqdzam deialalno$ci4 gospodarcz4 Iub jestem przedstawicleiem
pelnomocnil<rem
takie-i
dzialalnoSci(nalezy poda6 formq prawn4 i przedmiot
: .-..............
dzialalao$ci)
"
,')
.
.
. mlf .olo
- osobi$cie
wsp6hriez innlmt osobami
Ztego tytuiu osi4gn4iem(Eiam.;
w roku ubieglymdochodw wysoko$ci:
}TI.
W spolkach
handiowych
(nazw4
sied,ziba
sp6iki): nig
O./ntq**
UU
-jestemczlonkiem
zarz4du(odkredy):
. . Tde
C"trry.
- jestemczlonl:em
komisjirewizyjnej
(odkiedy):. /1(1/t.
(a
"lOfUUU
ziegotlruru osrEgn4lem(eiam)
w rokuubiegtymdoch6dw wysokosci.....frJ/E
Olnt//.rZ.A/.
U(J
WII.
lnne dochodyosi4gane
z tftulu zatrudnienia
lub i::nejdzialalnosci
zarobkowej
lub zajE6,z podanies
kwot uzyskiwanych z kazdegotltutu:
DL
Skladniki mienia ruchomego o wartoSci powyZej 10 000 zlofych (w przypadku pojazdou'
mechanicznychnalezypodai markq,modeli rok produkcji):
.mU'Jn$u#,