PO-12-00-01 zlecenie na badanie wody

PO-12-00-01
Data wprowadzenia: 2010-10-11
Strona 1 z 2
Zlecenie na badanie wody
Powiatowa Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna w Krośnie
Niniejszym zlecam: 1) pobranie próbek wody do badań*, 2) wykonanie analizy wody*
z................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
miejsce pobrania
w kierunku:*
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Oznaczanie bakterii grupy coli
PB/HK-06 wyd.4 z dnia 26.07.2010
Oznaczanie bakterii coli termotolerancyjnych i Escherichia coli *
PB/HK-06 wyd.4 z dnia 26.07.2010
Oznaczanie Enterokoków kałowych
PN-EN ISO 7899-2:2004
Oznaczanie Clostridium perfringens /łącznie ze sporami/
PB/HK-08 wyd. 3 z dnia 25.01.2010
Oznaczanie jonu amonowego
PN-C-04576-4:1994
Oznaczanie azotanów
PN-82/C 04576.08
Oznaczanie azotynów
PN-EN 26777:1999
Oznaczanie barwy
PN-EN ISO 7887:2002 Rozdz.4
Oznaczanie manganu
PN-92/C 04590.03
Oznaczanie mętności
PN-EN ISO 7027:2003
Oznaczanie pH
PN-90/C 04540.01
Oznaczanie przewodności elektrycznej właściwej
PN-EN 27888:1999
Oznaczanie zapachu i smaku *
PN-EN 1622:2003
Oznaczanie żelaza
PN-ISO 6332:2001
Oznaczanie twardości
PN-ISO 6059:1999
0
0
Oznaczanie ogólnej liczby bakterii w 22 C / 37 C *
PN-EN ISO 6222:2004
Oznaczanie glinu
PN-92/C 04605.02
Oznaczanie gronkowców koagulazo-dodatnich
PB/HK-03 wyd.5 z dnia 26.07.2010
Inne oznaczenia (badana cecha, metoda badawcza )
Metoda badania wynika z obowiązujących przepisów prawnych / uzgodnień z Klientem*.
Za prawidłowe pobranie i dostarczenie próbki/ek do badania odpowiada Klient / PSSE Krosno*
Transport próbki zapewnia Klient / PSSE Krosno*
Zlecenie zostanie zrealizowane w terminie 14 dni od dostarczenia próbki do Laboratorium. Rozpoczęcie badania w dniu
dostarczenia próbki/ek do laboratorium. Koszt zlecenia wg cennika lub ustalony z Klientem*
Proszę o ocenę wyników ( tak / nie)*
Proszę o podanie niepewności wyników ( tak / nie)*
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wyników przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego
w Krośnie w przypadku stwierdzenia zagrożenia zdrowia, życia człowieka lub środowiska.
Sprawozdanie z badań proszę sporządzić w ........ egzemplarzach. Jeden egzemplarz proszę przekazać do oddziału nadzoru
Powiatowej Stacji Sanitarno -Epidemiologicznej w Krośnie*.
Wydanie sprawozdania z badań nastąpi po zapłaceniu faktury VAT. Poinformowano Klienta, że wyniki badań próbek
pobranych przez zleceniodawcę lub inną osobę nieupoważnioną nie będą mogły być wykorzystane do urzędowej kontroli.
PSSE Krosno
PO-12-00-01
Data wprowadzenia: 2010-10-11
Strona 2 z 2
Sprawozdanie z badań*:
•
odbiorę osobiście
•
proszę przesłać na adres .............................................................................................................................
Odstępuję od sporządzenia dodatkowo umowy oraz udziału w badaniach laboratoryjnych.
Zostałem poinformowany o sposobie pobierania i transportowania próbek do badań oraz możliwości złożenia
reklamacji w terminie 14 dni od daty otrzymania wyników.
Dodatkowe ustalenia z Klientem. .....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
* Właściwe zaznaczyć
•
•
Forma płatności ( proszę zaznaczyć):
gotówka
przelew
Płatnik:
…...............................................................................................................................................................................
Imię, nazwisko/ pełna nazwa siedziby firmy i adres
...................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................
NIP ....................................................................
Regon ...........................................................................
Pesel....................................................................
Imiona i nazwiska wspólników, adres zamieszkania, pesel ( dotyczy spółki cywilnej i spółki jawnej)...................
1. ............................................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................................
Upoważniam zleceniobiorcę do wystawiania faktury VAT bez mojego podpisu.
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów badania po otrzymaniu faktury VAT w terminie 14 dni.
Upoważniam dostarczającego próbkę/ki do składania w moim imieniu podpisów na dokumentach SZ obowiązujących
w PSSE w Krośnie związanych z przyjmowaniem próbki/ek do badania.
.................................................................................
data, podpis Klienta
___________________________________________________________________________________________________
Przegląd zlecenia w Laboratorium:
dokonał:
-----------------------------------Data i podpis
PSSE Krosno