Streszczenie rozprawy doktorskiej

Lek. Jakub Klimkiewicz
Ocena wpływu opioidu stosowanego podczas anestezji
na występowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów
Wstęp
Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) występują u znaczącej liczby znieczulanych
ogólnie chorych. Przeciętna częstość ich występowania wynosi 30%, a jest wyższa u chorych
poddawanych operacjom wewnątrzczaszkowym, laparoskopowemu wycięciu pęcherzyka
żółciowego oraz u operowanych z przyczyn ginekologicznych. Wraz z bólem stanowią one
najczęstszy powód obaw pacjentów przed operacją oraz skarg w okresie pooperacyjnym.
Wpływają niekorzystnie na samopoczucie chorych i mogą być źródłem ciężkich powikłań
niweczących
efekt
operacji
lub
zagrażać
zdrowiu i
życiu.
Oprócz
profilaktyki
farmakologicznej w zmniejszaniu częstości występowania PONV przydatne są opowiednie
techniki znieczulenia. Wątpliwości nie budzi fakt, iż dożylne anestetyki, w szczególności
propofol, mają niższy potencjał wywoływania nudności i wymiotów niż lotne środki
znieczulające. Nie udało się w jednoznaczny sposób wykazać wpływu opioidów podawanych
jako składowa znieczulenia ogólnego na ryzyko PONV.
Cel pracy
Celem główym pracy była ocena czynników wpływających na występowanie
pooperacyjnych nudności i wymiotów u chorych znieczulanych ogólnie z użyciem lotnych
środków anestetycznych do planowych operacji laryngologicznych. Zostały sformułowane
następujące cele szczegółowe:
porównanie częstości, nasilenia i przebiegu nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz
satysfakcji chorego z przebiegu pooperacyjnego i profilaktyki i zwalczania PONV
w zależności od opioidu zastosowanego w znieczuleniu ogólnym;
ocena związku czynników wynikających z przebiegu znieczulenia na występowanie
nudności i wymiotów pooperacyjnych;
ocena związku czynników zależnych od pacjenta z występowaniem nudności i wymiotów
pooperacyjnych.
Materiał i metoda
W badaniu wzięło udział 168 osób – 102 mężczyzn i 66 kobiet w wieku od 20 do 76 lat,
operowanych w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym w trybie planowym. Udział w badaniu
był dobrowolny, wszyscy chorzy zostali poinformowani o celu i przebiegu badania, wyrażali
zgodę na piśmie. Przebieg anestezji: indukcja propofolem, podtrzymywanie sewofluranem,
zwiotczenie mięśni szkieletowych rokuronium. Jedyną różnicę pomiędzy badanymi grupami
stanowił opioid użyty podczas znieczulenia: u 71 fentanyl podawany w dawkach
frakcjonowanych, u 97 remifentanil we wlewie ciągłym. Oceniano ryzyko PONV według
skali Apfela; jeżeli chory otrzymywał 2 lub 3 punkty podawano profilaktycznie 8 mg
deksametazonu dożylnie podczas indukcji znieczulenia. W okresie pooperacyjnym chorzy
mieli dostęp do leczenia ratunkowego PONV w postaci ondansetronu w dawce 4 mg
dożylnie. W uśmierzaniu bólu pooperacyjnego nie stosowano opioidów. Okres pooperacyjny
podzielony został na dwie części – wczesną (do 6 godzin po zakończeniu operacji), oraz
późną (od 6 do 24 godzin). Oceniano: wystąpienie nudności, wystąpienie wymiotów, średnie i
maksymalne nasilenie nudności, częstość wymiotów, użycie leku ratunkowego, satysfakcję z
przebiegu okresu pooperacyjnego, satysfakcję ze sposobu prowadzenia profilaktyki i leczenia
PONV.
Wyniki
Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, iż grupa znieczulana z użyciem
remifentanilu nie różniła się w sposób istotny statystycznie od grupy znieczulanej
z użyciem fentanylu pod względem parametrów wyjściowych, mogących wpływać na
częstość PONV: wieku, wskaźnika masy ciała, wzrostu, odsetka kobiet, odsetka osób
palących papierosy, odsetka osób z wywiadem PONV po poprzednich operacjach, średniej
punktacji
w skali Apfela, czasem znieczulenia, dawką neostygminy, objętością przetoczonych płynów,
częstością podaży deksametazonu. W dalszej części analizy porównywano ze sobą grupy
pacjentów, którzy doświadczyli pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz tych, u których
pooperacyjne nudności i wymioty nie wystąpiły. W grupie chorych, którzy zgłaszali
pooperacyjne nudności i wymioty w stosunku do grupy negującej PONV było istotnie więcej
kobiet – 55,5% vs 34,8% (p=0,020), oraz istotnie więcej osób, którym podawano w trakcie
znieczulenia fentanyl 61,1% vs 37,1% (p= 0,009). W celu wskazania czynników o najwyższej
wartości predykcyjnej dla wystąpienia PONV do analizy metodą regresji logistycznej
włączono cechy istotne statystycznie według przeprowadzonych dotychczas analiz, czynniki
związane z wystąpieniem PONV na poziomie trendu statystycznego, oraz cechy standardowo
uznawane za istotne klinicznie w ocenie ryzyka PONV według skali Apfela.
Wieloczynnikowa regresja logistyczna wykazała, że jedynym czynnikiem ryzyka,
istotnym statystycznie dla wystąpienia nudności i wymiotów pooperacyjnych, był rodzaj
opioidu stosowanego w znieczuleniu. Użycie remifentanilu było związane z ponad
trzykrotnym zmniejszeniem ryzyka nudności i wymiotów pooperacyjnych z OR = 0,293,
(95%CI: 0,131 – 0,665) w stosunku do chorych, u których zastosowano fentanyl.
Analizując całość okresu pooperacyjnego wykazano, iż grupa otrzymująca remifentanil
podczas anestezji charakteryzowała się niższym odsetkiem osób z PONV ogółem – 14,4% vs
31,0% (p=0,007), niższym odsetkiem osób z nudnościami 14,4% vs 29,7% (p=0,014), oraz
mniejszą ilością chorych otrzymujących ratunkową dawkę leku przeciwwymiotnego 12,4% vs
31,0% (p=0,003). Nie stwierdzono różnicy statystycznej w odsetkach chorych z wymiotami
5,2% vs 8,5% (p=0,293) i średnią ilością epizodów wymiotów 2,4±2,0 vs 2,0±1,2 (p=0,792)
w badanych grupach, w ciągu całego czasu obserwacji.
Analizując przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego wykazano, iż grupa, u której
stosowano w trakcie znieczulenia remifentanil, charakteryzowała się: mniejszą częstością
wystąpienia nudności i wymiotów ogółem 14,4% vs 31,0% (p=0,009), rzadszym
występowaniem nudności 14,4% vs 29,7% (p=0,014), rzadszym stosowaniem leczenia
ratunkowego 12,4% vs 31,0% (p=0,003), wyższym poziomem zadowolenia z przebiegu
okresu pooperacyjnego 5,12 ± 0,92 vs 4,7 ± 1,12 (p=0,014), wyższym poziomem
zadowolenia z prowadzenia profilaktyki i leczenia PONV 5,55 ± 1,07 vs 5,03 ± 1,30
(p=0,010). Nie stwierdzono różnicy w częstości wymiotów, liczbie epizodów wymiotów oraz
w średnim i maksymalnym natężeniu nudności pomiędzy badanymi grupami.
Analiza późnego okresu pooperacyjnego wykazała, iż grupa, w której podczas
znieczulenia podawano remifentanil charakteryzowała się mniejszą częstością nudności
i wymiotów ogółem 8,2% vs 18,3% (p=0,041), mniejszą częstością występowania nudności
8,2% vs 18,3% (p=0,041), rzadszym stosowaniem leczenia ratunkowego 7,2% vs 18,3%
(p=0,024), większą satysfakcją z prowadzenia profilaktyki i leczenia PONV 5, 6 ± 0,9 vs 5,2
± 1,2 (p=0,006). Pomiędzy badanymi grupami nie stwierdzono różnic w częstości wymiotów,
liczbie epizodów wymiotów, średnim i maksymalnym natężeniu nudności oraz satysfakcji
z przebiegu pooperacyjnego.
Wnioski
1.
Wybór opioidu stosowanego podczas anestezji wpływa na częstość występowania oraz
nasilenie nudności i wymiotów.
2.
Rodzaj opioidu zastosowanego w znieczuleniu ogólnym ma istotne znaczenie dla
satysfakcji chorego z wczesnego okresu pooperacyjnego oraz ze strategii postępowania
przeciwwymiotnego.
3.
Występowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów nie ma związku z sumaryczną
dawką opioidu, czasem trwania znieczulenia, ani leku stosowanego w celu odwrócenia
blokady nerwowo-mięśniowej. Dawka opioidu, dawka neostygminy oraz czas trwania
znieczulenia nie były związane z częstością występowania PONV.
4.
Spośród ocenianych w badaniu zależnych od pacjenta czynników ryzyka nudności
i wymiotów pooperacyjnych istotny wpływ ma płeć osób znieczulanych. Kobiety okazały
się obciążone istotnie wyższym ryzykiem PONV.
5.
Uwzględnienie remifentanilu, jako składowej strategii multimodalnej, przyczynić się
może do zmniejszenia częstości występowania nudności i wymiotów w okresie
pooperacyjnym, a także zwiększenia satysfakcji chorych z przebiegu leczenia.