Rekultywacja zanieczyszczonej gleby lub ziemi lub rekultywacja w

...........................................................................
Miejscowość, data
............................................................................................
nazwisko i imię lub nazwa firmy
..............................................................................................
adres zamieszkania lub adres siedziby firmy,oraz nr tel.
..............................................................................................
Starostwo Powiatowe w Kłodzku
ul. Okrzei 1
57-300 Kłodzko
WNIOSEK
o wydanie decyzji określającej kierunek rekultywacji gruntów
Zwracam się z wnioskiem o wydanie decyzji określającej kierunek rekultywacji gruntów dla
terenu obejmującego nieruchomości gruntowe oznaczone w ewidencji gruntów numerami
....................................................; obręb: ...................................................., położonego w
miejscowości ........................................., gm. ........................................................................... .
Wnioskuję o ustalenie kierunku rekultywacji.
Do wniosku załączam:
1.
2.
3.
4.
5.
Wypisy z ewidencji gruntów dla terenu objętego wnioskiem i terenów sąsiednich,
Wyrys z ewidencji gruntów z zaznaczonym terenem objętym wnioskiem,
Kserokopię koncesji na wydobywanie kopalin lub decyzje wygaszającą koncesję (jeżeli były wymagane
zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. Nr 27, poz. 96, z późn. zm.),
Opis projektowanych prac rekultywacyjnych, ze wskazaniem funkcji pełnionej przez obszar wymagający
rekultywacji,
Mapę sytuacyjno-wysokościową z zaznaczonym terenem objętym wnioskiem.
.....................................................
Podpis wnioskodawcy