wws-okr_zg³oszenie-c..

Zgłoszenie kandydata
do Obwodowej Komisji do spraw referendum Nr ..........
..............................
(dzielnica)
w referendum w sprawie odwołania Prezydenta m. st. Warszawy przed upływem kadencji,
zarządzonym na dzień 13 października 2013 r.
Podmiot zgłaszający: inicjator referendum grupa obywateli „Warszawska Wspólnota Samorządowa”
dane zgłaszanego kandydata:
(imię kandydata)
(nazwisko kandydata)
miejsce zamieszkania: Warszawa-..............................................................................................
(dzielnica)
......................................................................................................................................................
(adres - ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr ewidencyjny PESEL
(dokument tożsamości seria .............. nr ...............................................)**
**(wypełnić tylko w wypadku obywatela Unii Europejskiej, niebędącego obywatelem polskim, jeśli kandydat nie posiada numeru PESEL)
...............................................
(podpis)
Marek Makuch
pełnomocnik inicjatora referendum
Oświadczenie kandydata do komisji
Ja, .......................................................................................................................................,
(imię i nazwisko)
oświadczam, że posiadam prawo wybierania tzn. jestem wpisany/a do rejestru wyborców m. st.
Warszawy i wyrażam zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.
W celu ułatwienia kontaktu podaję nr telefonu:
Urząd Skarbowy Warszawa-.............................................., ul. ............................................................
Warszawa ............................. 2013 r., ..........................................
(data)
(podpis kandydata)