Kwestionariusz osobowy – studia licencjackie

REKTOR
WYŻSZEJ SZKOŁY HUMANISTYCZNO – EKONOMICZNEJ
im. JANA ZAMOYSKIEGO z siedzibą w ZAMOŚCIU
Proszę o przyjęcie na studia stacjonarne / niestacjonarne *
na kierunku ................................................................................................................
KANDYDAT
1. Nazwisko............................................................ Imiona ...................................................................
2. Data urodzenia: rok ................... , miesiąc ............................................... , dzień .............................
Miejsce urodzenia: ................................................ woj. .............................. kraj...............................
3. Imiona rodziców: ..................................................., nazwisko panieńskie matki ..............................
4. Nazwisko panieńskie ( u mężatek): ...................................................................................................
5. Adres stałego zameldowania: miejscowość ..............................................................(miasto/wieś*)
ulica ................................................. nr domu .............nr mieszkania............ , kod ..........................
poczta......................................woj. ............................... tel................................................................
6. Adres do korespondencji: .............................................................. e-mail.........................................
7. Stan cywilny .................................... narodowość ............................ obywatelstwo .........................
8. Seria i nr dowodu osobistego ............................................ PESEL ...................................................
9. Ukończyłe(a)m szkołę średnią: nazwa szkoły ..................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość ......................................... woj. ....................................................................................
10. Pracuję – pracowałe(a)m */ zawodowo w: ........................................................................................
............................................................................ na stanowisku ........................................................
………………………………...od dnia .......................................... do dnia .....................................
11. Stopień niepełnosprawności potwierdzony orzeczeniem lekarskim: niedosłyszący i niedowidzący/
niewidomi i niedowidzący/z dysfunkcją narządów ruchu: chodzący- niechodzący/ inne rodzaje
niepełnosprawności **………………………………………………………………………………
Spis dokumentów:
Kserokopia świadectwo dojrzałości
Potwierdzenie
odbioru dokumentów
nr ...........................................
z dnia ..............................................................................................,
3 zdjęcia,
kserokopia dowodu osobistego– awers i rewers,
pokwitowanie wniesionej opłaty rekrutacyjnej,
wybieram lektorat z języka ..................................... uczę/uczyłem się wybranego języka (jak długo?)
……………………………………………………...................
* niepotrzebne skreślić
** zakreślić właściwe
POUCZENIE DLA KANDYDATA
1.
2.
3.
Podanie oraz inne dokumenty przedstawione władzom Uczelni winny być wypełnione czytelnie i dokładnie.
Podstawowe dane personalne jak: nazwisko, imię, imię ojca i matki, data urodzenia, adres zamieszkania winny
być pisane pismem drukowanym. Pisownia imion i nazwisk powinna być zgodna z brzmieniem w dowodzie
osobistym lub metryce urodzenia.
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 KK za podanie nieprawdziwych danych
Ad 6 Wypełniają tylko kandydaci, którzy mieszkają poza miejscem stałego zamieszkania
....................................................................
podpis kandydata
Deklaracja
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Studiów Wyższej Szkoły Humanistyczno – Ekonomicznej
im. Jana Zamoyskiego z siedzibą w Zamościu oraz z zasadami odpłatności za naukę. Deklaruję gotowość finansowania
nauki na ustalonych zasadach.
Wszystkie dane zawarte w kwestionariuszu przeznaczone są wyłącznie do użytku wewnętrznego Wyższej
Szkoły Humanistyczno – Ekonomicznej im. Jana Zamoyskiego z siedzibą w Zamościu. Zgadzam się niniejszym na
przetwarzanie moich danych na potrzeby Szkoły.
Zamość, dnia ............................................................
...........................................
podpis kandydata
__________________________________________________________________________
Wypełnia Uczelnia
........................................................
(Pieczęć Wydziału)
Decyzja
Na podstawie pozytywnego – negatywnego*) wyniku postępowania kwalifikacyjnego obejmującego:
analizę złożonych dokumentów postanawiam przyjąć – nie przyjąć*) kandydata, na I rok studiów w roku
akademickim 2016/2017
Uzasadnienie nieprzyjęcia: ........... .............................................………………….................................. ................................
Dziekan:
.................................................................................
Zamość, dnia ....................................................
*) niepotrzebne skreślić
_________________________________________________________________________________