Głosowanie korespondencyjne - wniosek

ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWYM
ZARZĄDZONYM NA DZIEO 6 września 2015 roku
Miejsce składania wniosku
Wójt Gminy Lipno
Dane osoby uprawnionej do udziału w referendum:
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzieo-miesiąc-rok):
PESEL:
Sposób odbioru pakietu referendalnego:
Zaznaczyd właściwe:
odbiór osobisty przez osobę uprawnioną do udziału w referendum
 dostarczenie pakietu na adres:……………………………………………………………………………………………
(podad adres, na który ma zostad przesłany pakiet wyborczy)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nakładka na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille`a
 wnioskuję o dołączenie do pakietu referendalnego nakładki na kartę do głosowania sporządzonej
w alfabecie Braille`a.
Oświadczenie o wpisaniu do stałego rejestru wyborców
Oświadczam, że jestem wpisany do stałego rejestru wyborców w Gminie Lipno.
……………………………………, dnia…………………………………
(miejscowośd)
(dd/mm/rrrr)
………………………………………………………………………….
(podpis wyborcy)