Zaświadczenie o prawie do głosowania - wniosek

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA W REFERENDUM
OGÓLNOKRAJOWYM ZARZĄDZONYM NA DZIEO
6 września 2015 roku
Miejsce składania wniosku
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Wójt Gminy Lipno
Dane osoby uprawnionej do udziału w referendum
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzieo-miesiąc-rok):
PESEL:
Adres stałego zamieszkania:
Sposób odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania
Zaznaczyd właściwe:
 odbiór osobisty przez osobę uprawnioną do udziału w referendum
 odbiór przez upoważnioną pisemnie osobę
Upoważnienie (wypełnid w przypadku, gdy wyborca nie odbiera zaświadczenia osobiście)
Upoważniam do odbioru przeznaczonego dla mnie zaświadczenia o prawie do głosowania :
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL:
Adres stałego zamieszkania:
……………………………………, dnia…………………………………
(miejscowośd)
(dd/mm/rrrr)
………………………………………………………………………….
(podpis wyborcy)