Wniosek o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
uL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699
www.pupmyszkow.pl
e-mail [email protected]
Rezerwa ministra art. 49 pkt. 2-6
Myszków, dnia.....................................
...............................................
Pieczęć zakładu pracy
WNIOSEK
o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych
Na zasadach określonych w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn.
Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dn. 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac
interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia
społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864) wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac
interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu pracy dla bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych) w Powiatowym
Urzędzie Pracy w Myszkowie
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek
zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie
rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez
pozostawiania niewypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku. Jeżeli któraś z pozycji
wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać: ”nie dotyczy”, ”brak”, lub „nie posiadam”.
A. DANE DOTYCZĄCE BENEFICJENTA POMOCY
1. Nazwa pracodawcy…………………………………………………………………………………………………………..
2. Adres siedziby………………………………………………………………………………………………………………..
3. Miejsce prowadzenia działalności………………………………………………………………………………………….
4. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Pracodawcy i zaciągania zobowiązań umownych:
…………………………………………………………………….………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
(zajmowane stanowisko)
(pesel)
…………………………………………………………………….………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
(zajmowane stanowisko)
(pesel)
5. NIP ………………………………………………… 6. REGON …………………………………………………………..
7. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności …………………………………………………
8. Data rozpoczęcia działalności……………………………….PKD (podstawowe)…………………...……................
lub numer KRS………………………………………………………………………………………………………………….
9. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom*:
 do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący
 do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni
10. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe ……………………(np. 1,80%)
11. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc*:
 Mikro  Mały  Średni 
Inny
12. Forma opodatkowania*: KPR 18%, KPR 19%, KPR 32%,
PK18%, PK19%, PK32%,
RPE,
KP
13. Nazwa Banku i numer konta na które przekazywana będzie refundacja
……………………………………………………………………………………………….……………………………………
14. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP ……………………………………………….
Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .e-mail:.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*właściwe zakreślić
1
B. DANE DOTYCZĄCE SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA
Po uprzednim zapoznaniu się z informacją dotyczącą prac interwencyjnych - załącznik nr 1 do wniosku:
1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie ………………… bezrobotnego / ych w ramach subsydiowanego
(liczba osób)
zatrudnienia.
2. Miejsce prac: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego / ych bezrobotnego / ych:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Informacja o stanowisku pracy na którym zostanie zatrudniona osoba bezrobotna:
Nazwa stanowiska . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
Wykształcenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
Doświadczenie zawodowe .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umiejętności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
Uprawnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Znajomość języków obcych . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Zmianowość:
 1 zmiana,  2 zmiany,  3 zmiany,  inne …………………………………………………………
6. Godziny pracy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
7. Wnioskowany okres refundacji (właściwe zaznaczyć):*
do 6 m-cy do wysokości zasiłku
8. Zobowiązuję się do :*
dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres 3 miesięcy w przypadku
wnioskowanej refundacji do 6 miesięcy
9. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych: …...………zł/m-c.
10. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanego / ych bezrobotnego / ych
oraz składek na ubezpieczenia społeczne – …………………..zł.
11. Stan zatrudnienia w firmie (w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy) na dzień złożenia wniosku …………………………osób, (do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy
zlecenia, umowy o dzieło, uczniów, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz
urlopów bezpłatnych)
12. Ostatecznie o okresie refundacji decyduje Urząd biorąc pod uwagę posiadane środki.
*właściwe zaznaczyć
2
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych
z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.)
Zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r.
poz. 2135 z późn. zm.) otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom
trzecim. Wnioskodawca ma prawo wglądu i poprawianie danych osobowych.
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam
własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za
złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi
kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.).
...............................................................
/miejscowość, data /
................................................................................
/pieczątka, podpis wnioskodawcy/
W załączeniu:
1. W przypadku spółek prawa cywilnego dodatkowo umowa spółki.
2. Statut podmiotu – gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu.
3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu.
Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia
i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym.
4. Załącznik nr 1 - Informacja dotycząca prac interwencyjnych.
5. Załącznik nr 2 – Oświadczenia Wnioskodawcy
Wypełnia podmiot będący przedsiębiorcą:
1. Załącznik nr 3 – Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis
2. Załącznik nr 4 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór
formularza zawarty w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r. (Dz. U. z 2014, poz. 1543).
ADNOTACJA PUP W MYSZKOWIE
Potwierdzam prawidłowość wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych
załączników do wniosku
…………………………………….
(data i podpis pracownika PUP)
Wniosek został rozpatrzony w dniu……………………………….. negatywnie/pozytywnie
w zakresie prac interwencyjnych.
…………………………………………………
(podpis Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora PUP w Myszkowie)
3
Załącznik nr 1 do wniosku
INFORMACJA
Rezerwa Ministra – program aktywizacji zawodowej bezrobotnych, będących w szczególnej
sytuacji na rynku pracy, określonych w art. 49 pkt 2-6 ustawy
Uczestnikami projektu są bezrobotni spełniający warunki Art. 49 pkt 2-6 ustawy z dnia 20 kwietnia
2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645
z późn. zm.):

bezrobotni długotrwale,

bezrobotni powyżej 50 roku życia,

bezrobotni korzystający ze świadczeń z pomocy społecznej,

bezrobotni posiadający co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia lub co najmniej jedno
dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia,

bezrobotni niepełnosprawni
Szczegółowe informacje dotyczące prac interwencyjnych reguluje Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn.
zm.).
Maksymalny poziom wsparcia dla organizatorów prac interwencyjnych na podstawie Art. 51
ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst
jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) wynosi:
Artykuł 51 ustawy
1. obowiązek zatrudnienia przez okres 9 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy - refundacja
na okres do 6 miesięcy części kosztów wynagrodzenia i składek ZUS + dalsze zatrudnienie po
refundacji przez okres 3 miesięcy.
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie powiadomi w terminie 30 dni od dnia złożenia
wniosku o sposobie rozpatrzenia wniosku. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
zawierana jest umowa określająca wzajemne warunki współpracy.
Na rok 2016 proponowana przez PUP w Myszkowie kwota refundacji w ramach
Rezerwy ministra w art. 49 pkt. 2-6 wynosi maksymalnie 950 zł.
Szczegółowe informacje dotyczące organizowania prac interwencyjnych są
umieszczone na stronie internetowej www.pupmyszkow.pl
Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niezawierające pełnych, wymaganych
informacji, bądź kompletu załączników, nie będą rozpatrywane.
...............................................................
/miejscowość, data /
................................................................................
/pieczątka, podpis wnioskodawcy/
4
Załącznik nr 2 do wniosku
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa
w art. 233 § 1 Kodeks Karny, oświadczam że:
1. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy;
2. Nie zalegam / zalegam** z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych;
3. Posiadam / nie posiadam** w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych;
4. Nie zalegam / zalegam** w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń
pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin
publicznych;
5. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany**
prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy;
6. Nie jestem objęty / jestem objęty** postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dotyczącym
naruszenia przepisów prawa pracy;
7. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży*** na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku
zwrotu pomocy;
8. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr
1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1).
9. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013).
10. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr717/2014 z dnia 28 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury
(Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014).
11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie
jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny
lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
12. Zapoznałem się z zasadami organizacji prac interwencyjnych zawartymi w ustawie z dn. 20
kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r.
poz. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dn. 24 czerwca 2014 r. w sprawie
organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z
tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864)
....................................................
( data )
.....................................................................
( pieczątka, podpis Wnioskodawcy)
** niewłaściwe skreślić
*** pkt 8, 9, 10, 11 wypełnia podmiot będący przedsiębiorcą
5
Załącznik nr 3 do wniosku
Myszków, dnia ………………………
………………………………………………
pieczęć firmowa zakładu
Oświadczenie o pomocy de minimis
dla podmiotów ubiegających się o prace interwencyjne
Oświadczam, że w okresie 3 lat podatkowych (tj. obejmującym bieżący rok podatkowy oraz 2
poprzednie lata podatkowe) liczonych od dnia złożenia wniosku o organizację prac
interwencyjnych uzyskałem(am) / nie uzyskałem(am)* pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis w w/w okresie należy sporządzić zestawienie
wg poniższego wzoru oraz dołączyć wszystkie zaświadczenia o wysokości otrzymanej
pomocy de minimis.
Lp.
Organ udzielający pomocy
Dzień udzielenia
pomocy
Podstawa
prawna
Wartość
pomocy w euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
----------Łącznie:
Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 § 1 K.K., który
stanowi:
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3”.
……………………………………………………..
/data, podpis i pieczątka uprawnionej
bądź upoważnionej osoby/
*niewłaściwe skreślić
6