wniosek o wydanie orzeczenia

…………………………………………
(imiona i nazwiska wnioskodawców)
…………………………………………..
(miejscowość i data)
Wypełnia pracownik Poradni
……………………………………………
Wpłynęło dnia:…………………….
(adres zamieszkania)
Nr rej………………………………..
……………………………………………
Nr w archiwum:……………………
(telefon kontaktowy)
Podpis ………………………………
WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA
DO ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO
PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ W ŚREMIE
(Dz. U. z 30.09.2008 r. Nr 173, poz.1072)
…………………………………………
…………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
(PESEL)
…………………………………………
(data urodzenia)
………………………………………….
(miejsce urodzenia)
……………………………………………………………...………………………………………….
(adres zamieszkania)
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres szkoły/przedszkola)
(klasa/nazwa zawodu w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe)
…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna)
(adres zamieszkania matki/prawnego opiekuna)
…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna)
(adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna)
CEL WYDANIA ORZECZENIA (właściwe podkreślić)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży z upośledzeniem umysłowym w stopniu
lekkim
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży z upośledzeniem umysłowym w stopniu
umiarkowanym lub znacznym
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością ruchową/w tym z
afazją
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży ze sprzężonymi niepełnosprawnościami
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży słabo słyszącej/niesłyszącej
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży słabo widzącej/niewidomej
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży z autyzmem/Zespołem Aspergera
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży zagrożonej niedostosowaniem społecznym
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży niedostosowanych społecznie
Orzeczenie o potrzebie indywidualnego przygotowania przedszkolnego
Orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania
Orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/indywidualnych
Uchylenia orzeczenia
UZASADNIENIE WNIOSKU
Określenie celu i przyczyny
dla której niezbędne jest uzyskanie
orzeczenia, albo opinii (§6.1.3 rozporządzenia):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
ZAŁĄCZNIKI
wyniki badań specjalistycznych lekarskich, psychologicznych, pedagogicznych
w przypadku orzeczenia do indywidualnego nauczania lub do indywidualnego przygotowania
przedszkolnego: zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka, wydane przez lekarza i określające czas, w którym
stan zdrowia dziecka uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły lub przygotowania
przedszkolnego; a dodatkowo w przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie zaświadczenie
określające możliwość dalszej realizacji praktycznej nauki zawodu wydane przez lekarza medycyny pracy,*
opinia przedszkola, szkoły o sytuacji wychowawczo-dydaktycznej ucznia.
*druk zaświadczenia do pobrania w Poradni lub ze strony internetowej www.poradniasrem.cop.pl
Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zmianami)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w Śremie
Podpisy wnioskodawcy/ów:
1) ……………………………
2) ……………………………
W przypadku braku podpisu obojga rodziców/prawnych opiekunów:
Informuję, że ojciec/matka/drugi opiekun prawny wyraża zgodę na złożenie wniosku o wydanie
orzeczenia
…………………………………….
(podpis pracownika przyjmującego wniosek)
…………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Pokwitowanie odbioru orzeczenia (data i podpis) …………………………………………
Wskazanie specjalistów do przeprowadzenia diagnozy:
Termin, godzina………………………………………..
Termin, godzina……………………………………….
Analizy formalnej dokonano: ………………………………………………………………………………