Zgłoszenie zamiaru wykonania przyłącza

Konopnica dn. ............................2015r.
.......................................................
Imię i Nazwisko
........................................................
........................................................
........................................................
numer telefonu
GMINA KONOPNICA
21-030 MOTYCZ
ZGŁOSZENIE
zamiaru wykonania przyłącza kanalizacyjnego
Informuję, że w dniach od .................. do ................................. 2015 r. na działce
numer ............. w miejscowości ...................................................... stanowiącej
własność Pana/i................................................................................................... będzie
wykonywane przyłącze kanalizacyjne.
Prace przyłączeniowe będzie wykonywał ................................................................
................................................................................................................................... .
..............................................
Podpis właściciela lub wykonawcy