program turystyczno - krajoznawczy

KARTA INFORMACYJNA UCZESTNIKA TURNUSU
DYDAKTYCZNO- WYPOCZYNKOWEGO
I. INFORMACJA ORGANIZATORA
1.
2.
Adres placówki : Dom Wczasów Dziecięcych „Green Rest” w Dusznikach - Zdroju
ul. Wojska Polskiego 33, 57-340 Duszniki - Zdrój
Telefon kontaktowy dla rodziców : (074)866 93 56 / biuro godz.7.00-15.00/
3.
Czas trwania pobytu od ……………. do …………….
Duszniki - Zdrój, dn ………………
II.
…………………………..
(podpis organizatora wypoczynku)
WNIOSEK RODZICÓW /OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE
DZIECKA DO PLACÓWKI WYPOCZYNKOWEJ
1.
Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………
2.
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………….
PESEL …………………
3.
Adres zamieszkania……………………………………………………………………
Telefon……………………………………………………………………
4.
Imię i nazwisko rodziców ( opiekunów): ……………………………………………………
matka……………………………………………………………………
ojciec……………………………………………………………………
5.
Adres rodziców (opiekunów)w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
telefon…………………………………………………………………………………………
6.
Nazwa i adres szkoły………………………………………………………………………….
klasa ………
.……………………..
Miejscowość i data
……………………………….
podpis rodzica /opiekuna
III.
INFROMACJA RODZICÓW ( OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(prosimy wypełnić czytelnie).Drogi Rodzicu wypełniając dokładnie tę część karty, umożliwiasz nam
podjęcie właściwych działań, gdy Twoje dziecko zachoruje.
1. Proszę podkreślić dolegliwości i objawy które występują u dziecka:
omdlenia, drgawki i utrata przytomności, bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z
nosa, ataki duszności, przewlekły katar, szybkie męczenie, bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne,
moczenie nocne, inne ………………………………………………………………………………………..
2. Przebyte choroby zakaźne:
żółtaczka, różyczka, ospa,
odra……………………………………………………………………………….
3. Proszę podkreślić choroby, które wystąpiły u dziecka:
Zapalenie nerek, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uszu, zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli,
cukrzyca, epilepsja, świnka, angina‫………………٭‬., grypa‫…………………٭‬
Alergia ( rodzaj alergii, przyjmowane dawki leków………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
‫٭‬podaj częstotliwość wystąpienia
4. Czy dziecko w ostatnim roku przebywało w szpitalu (podać powód)
………………………………………………………………………………………………………………
5. Na jakie pokarmy, leki dziecko jest uczulone………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Jazdę samochodem znosi: dobrze , źle
7. Nosi : okulary, aparat ortodontyczny
8. Inne informacje……………………………………………………………………………………….
IV.
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne ( podać rok): tężec…………….., błonica………………, dur……………………,
inne …………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
(data)
…………………………………
(podpis)
1.
V.
WARUNKI UCZESTNICTWA W WYPOCZYNKU
Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu Domu Wczasów Dziecięcych, w
szczególności dotyczy t zakazu palenie tytoniu, picia napojów zawierających alkohol,
zażywania środków odurzających. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu
uczestnika zostaje wydalony z placówki wypoczynku na koszt rodziców ( opiekunów).
2.
Uczestnik zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach, wycieczkach
organizowanych przez wychowawców i stosować się do ich poleceń.
3.
Dom Wczasów Dziecięcych nie ponosi odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy
wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników pobytu.
4. W przypadku stałych schorzeń wymagających systematycznego zażywania lekówuczestnik obowiązany jest do posiadania własnych.
5.
Uczestnik za pośrednictwem rodziców ( opiekunów) ponosi odpowiedzialność materialną
za wyrządzone szkody w placówce pobytu.
Oświadczam, że zapoznałam/em moje dziecko z w/w warunkami uczestnictwa.
Swoim podpisem akceptuję zasady obowiązujące w Domu Wczasów Dziecięcych
Podałam/Em wszystkie istotne informacje o stanie zdrowia mojego dziecka.
W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam się/ nie zgadzam się ‫٭‬na jego leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacyjne.
‫٭‬niepotrzebne skreślić
……………………………..
(podpis rodzica/opiekuna)
VI.
POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Nazwa i adres Przychodni Zdrowia, z której korzysta dziecko
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. NIP Przychodni ………………………………………………………………………………..
3. Imię i nazwisko lekarza prowadzącego………………………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………
VII.
INFORMACJA RODZICA O UZDOLNIENIACH I ZAINTERESOWANIA DZIECKA
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VIII.
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE
Dziecko przebywało w Domu Wczasów Dziecięcych „Green Rest” w Dusznikach - Zdroju
od dnia ………… do dnia ………… 201….r.