"oujoują informacje niejawne dofyczące adresu zamieszkania

"oujoują informacje niejawne dofyczące adresu zamieszkania

BIURO RADY GMINY
Wpłynęło ania
ł|l..0..!.'..b, I
Tj
..? l.ę.ę ł. p......, dnia 3!:.Q! :J?{!..r.
(miejscowość)
oS \Ą/IADCZENIE TVIAJĄTKC\ĄrE
radnego grniny
[-lwaga:
1. osoba składająca ośv'iadczenie
obov,i ązana' jest
.
starannego i zupełnegc rłx,pełnienia
każdej z rubr1,1i.
Ż. Jeżeli poszczególne rubry'ki. nie
"oujoują
zastosow'ania, naleĄ, rł'pisać,"tri€ dofilez\,''.
w
do zgodnego
z
prarvdą,
konkretn},rp prą,padku
3' osoba składająca ośrł'iadcze.'i"obo*ą'u.ru jest określićprz1,należność
4.
5.
poszczegóIn;'ch składnikórł'majątkow;,ch, dochodo*
i zobawiąziń do majątku
odrębnego i maj ątku o bj ętego małzeńską rł,sp ólnością maj
ątkolr,ą.
Ośv'iadczenie o stanie majątkov'5'm doĘ,cą,majątku rł,tia;u i za granieą.
oś*,iadczenieo stanie majątkovr,5,m ón.j*uj. rót,n"ież n,ierzytelności
pieniężne.
6' W
częściA oświadczeniazav'arte są informacje jawne,
w części
B zaś
informacje niejawne dofyczące adresu zamieszkania składającego
ośrł'iadczen ie araz miej s ca
p
ołozenia nieruch omoś ci.
CZĘŚC A
Ja,ńŻej podpisany (a), ..T.ĘI'Ęę.p..''Ł.P..T'n.?r'r.yp p.r'.aF'J.......곀.ę
.t.ęę'n.'....'.....
'
urod.zony (a)
.
.
ł..i., Q6.
{
8.ł ł..|*'|."| : ::::]::l:': ::ź:,''''ł:;.y;::,
I.
Zasobs,pierrięzne
-
:
środkipienięzne zgtomadzone v/ rł,alucie polslriej
, '.ł:L?ę9.
l-
0,...*,,p..........
III.
1' Posiadam udziaŁy w spółkach handlowych'z.udziaŁem
gminnych osób prawnych lub
przedsi ębiorców, w.których u czestniczątaki e o soby _
ial ezy p o d'ac Iićzb ęi emitenta
udział'ow : ....... 2?.t €..'......da ć'u.ę?.u,..........
Ztego tpułu osiągnąłem (ęłam) u'roku ubiegłym dochód w wysokości
ry.
:
i. Posiadam akcje rł' spółkach lrandlowychzvdziaŁem gminnych
osób prawnych lub
przedsiębiorców, ił'których uczestniczątakie osoby _ nalezy
podac itczuęl emitenta
..
2. Posiadam akcje_ q'irurycir spółkaclr harrdlorł,1'gh _ nalez5' podać
iiczbę i emitenta akcji
:
Ztego t1'tułu osiągrrąłem (ęłam) w roku ubiegłym docirod rł'wysokości
v.
Nabyłem (am) (nab14 mój małzonek. z w7,łapzeniem mienia przynaleŻnego do jego
majątku odrębnego) od Skarbu Państrva, inrrej panstwowej osoby prawnej, jednostók
samorządu terytorialnego, ich związkow-lub od komunalnej osob5, prawrrej następujące
mienie, lcóre podlegało zbyciu rł' drodze przetargu * naleŻy podaó opis mienia_i batę
::::::::T::
'
"
...*:|.o ..
...o:*ł'*tr-
''
\ZI.
- osobiście
wspóinie z innyni osobami
Ztego ty'tułu osiągnąłem (ęłam) rł'roku ubiegłym przychód i dochód w rł.)'sokości
:
Ż. Zaruądzam
-
działainościągospodarcząlubjestemprzedstarł,icielem pełnomocnikiem
wspólnie z irurymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) rv roku ubiegłym doclród rł' rłrysokości
VII.
::
:*:i*::::::j:--::
:*aspółki)
-
jestem członkiem zatządu (od kied1')
-
jestem człoŃiem rudy, 11ą6rorczej (od kiedy)
-
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)
:
"""'(l19'
*''ł *ł..
:
Ztego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
.'
.'
inn-ej
-dz;!"l":::: 1g9bk_owej lub zajęc,
p ca.h #'€. a !!.ł!.: 3 ł 1 5t.6ś ł. łł'ę.t l.s. z
j
rołł"r.
.łł-,pf.<cłłaść
!1e
,'stę,p;. ł €!&ra a, pł*uzęA t..m
./Q 9t,z.,
'ł....źQ.lo-óLc- ten.
ę?" r,
.
dku pojazdów
.....Em!!.?i.y.p.n-.--ź.de.z.*I..'.ń;;.::-'.'';;d;;:'w: '"1Qn'Q'*?ad"
.... ...
:
.r{rr|,ffił::,
?:*:d
..nl.Q.trzb-'ź'i)''
n.Q.łzerl.s.La,..'...łłs.s#.ła.aś.ć......"".ęa.;ip.*ó*'.....'................'..'..........
;;J;:;';;)
x.
Zobowiązania pienięzne o wartości powyzej 10
000 złotych, tym zaeirynlęte kredyy i
poŻyczki oraz waruŃi, na jakich zostały
T
Ydzielone (wobec kogo, w związkuz ja}:łm
.... ...'. .......oi..':.'....'.
.*1:.3 ..1.V'
Porqzsze ośu,iadczenie składam świadomy(a), iŻ na podstawie
afi.233 $
karnego zapodanie nieprawdy lub zatajenie
l Kodeksu
prawdy grozi kar a p ozb awienia wolrro
ści.
?.i. r ę'łe...ł.L &.,.?. 2 :łt.
(miejscowośc, data)
xt