o przyznanie stypendium sportowego gminy Jabłonna w ramach

Załącznik nr 1 do
Regulaminu „Gminnego programu wspierania edukacji
oraz wyrównywania szans edukacyjnych dzieci i młodzieży
z Gminy Jabłonna ”
WNIOSEK
o przyznanie stypendium sportowego gminy Jabłonna w ramach „Gminnego
programu wspierania edukacji oraz wyrównywania szans edukacyjnych dzieci
i młodzieży z Gminy Jabłonna ”
Pouczenie:
Wniosek należy wypełniać czytelnie, najlepiej komputerowo.
I. DANE WNIOSKODAWCY I ZAWODNIKA
WNIOSKODAWCA
Imię i nazwisko
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
e-mail
ZAWODNIK
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Pełny adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
e-mail
Klub sportowy, w którym kandydat
jest zrzeszony
(nazwa i adres siedziby)
PESEL
Nazwa banku i numer rachunku bankowego,
na które ma zostać przekazane stypendium w
przypadku jego przyznania
Urząd Skarbowy właściwy dla celów
rozliczenia podatku
II. POTWIERDZENIE PRZYNALEŻNOŚCI ZAWODNIKA DO KLUBU SPORTOWEGO
Potwierdzam, że zawodnik …..............………...................................................................................…....……
(imię i nazwisko zawodnika)
jest zrzeszony w klubie sportowym .....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
………….......……………
(Pieczeć klubu)
......………….......…….…………………………
(Data i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli
w imieniu władz klubu)
III. OPIS
WYSOKIEGO WYNIKU SPORTOWEGO OSIĄGNIĘTEGO W ROKU
POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam ………. dokumenty/ów*) potwierdzające/ych*) osiągnięcia sportowe wskazane jako
podstawę złożenia wniosku o stypendium.
Pouczenie
Wszystkie załaczone kopie dokumentów winny pyć poświadczone za zgodność z oryginałem.
*) niepotrzebne skreślić
…..........................…………..……………………
(Data i podpis wnioskodawcy)
IV. OŚWIADCZENIA
Pouczenie:
Wnioskodawca podpisuje oświadczenia w części A lub B odpowiednio dla swojego statusu wobec zawodnika..
A. OŚWIADCZENIA ZAWODNIKA PEŁNOLETNIEGO, SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK SAMODZIELNIE
1. Oświadczam, że zapoznałem sie z obowiązującym Regulaminem przyznawania stypendiów sportowych gminy
Jabłonna.
...................…............…..…..……………………
(Data i podpis zawodnika)
2. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.
...................…............…..…..……………………
(Data i podpis zawodnika)
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), dla potrzeb związanych z rozpatrzeniem
niniejszego wniosku o stypendium sportowe.
...................…............…..…..……………………
(Data i podpis zawodnika)
4. Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie informacji o przyznanym mi stypendium sportowym.
...................…............…..…..……………………
(Data i podpis zawodnika)
5. Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie mojego wizerunku zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o
prawie autorskim i prawach pokrewnych ( t.j. Dz. U. Z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.), związanego z przyznaniem
mi stypendium sportowego zgodnie z niniejszym wnioskiem.
...................…............…..…..……………………
(Data i podpis zawodnika)
B. OŚWIADCZENIA RODZICA/ PRAWNEGO OPIEKUNA*) DO ZŁOŻENIA WNIOSKU W IMIENIU ZAWODNIKA
NIEPEŁNOLETNIEGO
Pouczenie:
*) niepotrzebne skreślić
1. Oświadczam, że jestem rodzicem/prawnym opiekunem*) zawodnika, dla którego występuję o stypendium sportowe.
...................…............…..…..……………………
(Data i czytelny podpis wnioskodawcy)
2. Oświadczam, że zapoznałem sie z obowiązującym Regulaminem przyznawania stypendiów sportowych gminy
Jabłonna.
...................…............…..…..……………………
(Data i czytelny podpis wnioskodawcy)
3. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym.
...................…............…..…..……………………
(Data i czytelny podpis wnioskodawcy)
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), dla potrzeb związanych z
rozpatrzeniem niniejszego wniosku o stypendium sportowe.
...................…............…..…..……………………
(Data i czytelny podpis wnioskodawcy)
5. Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie informacji o przyznaniu stypendium sportowego na postawie niniejszego
wniosku.
...................…............…..…..……………………
(Data i czytelny podpis wnioskodawcy)
6. Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie wizerunku zawodnika, w imieniu którego występuję, zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia
4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych ( t.j. Dz. U. Z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.), związanego z
przyznaniem stypendium sportowego zgodnie z niniejszym wnioskiem.
...................…............…..…..……………………
(Data i czytelny podpis wnioskodawcy)