kwestionariusz rekrutacyjny - Ośrodek Pomocy Społecznej w

Nr zgłoszenia: …………………………….
Data ………./………./201..…r.
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
dla kandydatów do projektu systemowego pn. „Aktywna integracja szansą na lepsze życie” realizowanego przez
Ośrodek Pomocy Społecznej w Gorzycach na lata 2012 - 2013
Proszę zaznaczyć „X” we właściwej kratce lub dokonać odpowiedzi w przypadku pozostałych pytań.
Imię (imiona):
Nazwisko:
Dane
podstawowe
Płeć:
kobieta
mężczyzna
Wiek w chwili przystąpienia do projektu:
PESEL:
Seria i Nr dowodu:
Miejscowość:
Ulica i nr domu/lokalu:
Dane
teleadresowe
Telefon:
Adres e-mail:
Obszar:
brak
Wykształcenie
wiejski
miejski
podstawowe
pomaturalne
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (zawodowe, średnie)
wyższe
Zawód :
…………………………………………………………………………………….…………………..……………
Tak
Status na
rynku pracy
Bezrobotny/a (zarejestrowany/a w PUP)
W tym :

Długotrwale bezrobotny/a (zarejestrowany/a w PUP ponad 12 m - cy)
1
Projekt „Aktywna integracja szansą na lepsze życie” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Nie
Tak
Nie
Nieaktywny/a zawodowo (niezarejestrowany w PUP)
W tym:

uczący/a się lub kształcący/a się
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Korzystam z pomocy OPS?
Zatrudniony/a
W tym:

Na umowę o pracę

Na umowę zlecenie

Na umowę o dzieło
Jestem osobą niepełnosprawną

W stopniu lekkim (inwalidzi III grupy)

W stopniu umiarkowanym (inwalidzi II grupy)

W stopniu znacznym (inwalidzi I grupy)
Informacje
dodatkowe
Tak
Sprawuję opiekę nad dzieckiem/dziećmi do lat 7 lub opiekuję się inną osobą
zależną (np. chorym przewlekle członkiem rodziny)
W tym:

Opieka nad dzieckiem/dziećmi do lat 7

Opieka nad inną osobą zależną
Liczba osób w rodzinie ogółem: …………
W tym:

Dzieci do lat 7: ………………

Dzieci w wieku 7 – 18 lat: ……………

Pozostałe osoby: …………….
2
Projekt „Aktywna integracja szansą na lepsze życie” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Nie
Ukończone kursy, szkolenia, staż zawodowy, kwalifikacje:
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
W ramach projektu chciałbym/chciałabym ukończyć następujące kursy zawodowe (prosimy
wpisać nazwę kursu):
1. ……………………………………………………………………………………………….…………………
2. ………………………………………………………………………………………………….……………
3. ……………………………………………………………………………………………….…………………
4. ………………………………………………………………………………………………….………………
Czy w ramach projektu zdecyduje się Pan/Pani na podniesienie wykształcenia w formie zajęć
szkolnych
TAK
NIE
Proszę krótko uzasadnić wybór:
……………………………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………………...………………………………………………
……………………………………………………………...………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...……………
Proszę wymienić swoje oczekiwania wobec projektu:
…………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………….…..
Proszę wskazać bariery, które mogą wpływać na uczestnictwo w projekcie:
…………………………………………………………………………………..…………………………………
……………………………………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………….
3
Projekt „Aktywna integracja szansą na lepsze życie” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczenie:
1. Oświadczam, iż wyrażam chęć udziału w projekcie „Aktywna integracja szansą na lepsze życie” w
latach 2012 - 2013. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż wypełnienie ankiety i podpisanie
niniejszego oświadczenia nie jest równoważne z zakwalifikowaniem do projektu. W razie ostatecznego
zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie zobowiązuje się do podpisania kontraktu socjalnego
regulującego szczegółowo zasady udziału w projekcie.
2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem naboru i uczestnictwa w projekcie, który do wglądu
udostępniony jest w Ośrodku Pomocy Społecznej w Gorzycach.
3. Oświadczam, że stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w oferowanych formach wsparcia.
4. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz że mój udział w nim jest bezpłatny.
5. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie trwania
projektu i po zakończeniu udziału w projekcie.
6. Oświadczam, że nie korzystam z tego samego typu wsparcia w innych działaniach i priorytetach (np.
Udział w projekcie realizowanym przez inną instytucję np.: Powiatowy Urząd Pracy).
7. Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych,
zbieranych w celu naboru do projektu „Aktywna integracja szansą na lepsze życie”
8. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ośrodek Pomocy Społecznej w Gorzycach ul.
Raciborska 27, 44-350 Gorzyce.
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji, udzielenia wsparcia, realizacji
projektu
„Aktywna
integracja
szansą
na
lepsze
życie”,
ewaluacji,
monitoringu,
kontroli
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Aktywna integracja szansą na lepsze życie”, ewaluacji, monitoringu,
kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Zostałem/zostałam poinformowany/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z
prawdą.
W związku z tym, w przypadku złożenia oświadczenia niezgodnego z prawdą, Ośrodkowi
Pomocy Społecznej w Gorzycach przysługuje od uczestnika projektu roszczenie w drodze powództwa
cywilnego.
…………………………………
……………………………………..
data
podpis
4
Projekt „Aktywna integracja szansą na lepsze życie” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego