PP-P Opole wniosek o przeprowadzenie badań
Transkrypt
PP-P Opole wniosek o przeprowadzenie badań
CZĘŚĆ 1 WYPEŁNIANA PRZEZ RODZICA ............................................................... ........................................... imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów miejscowość, data ............................................................... adres ............................................................... ............................................................... telefon Zgłoszenie dziecka do Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej w Opolu ul. Książąt Opolskich 27 45-005 Opole tel./ fax 077 5415031 .............................................................. imię i nazwisko .............................................................. data i miejsce urodzenia .............................................................. klasa, szkoła, miejscowość .............................................................. imię i nazwisko wychowawcy Czy dziecko było wcześniej badane w poradni (gdzie, kiedy) ........................................................ ............................................................................................................................................................ Powód zgłoszenia .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Oczekiwania rodzica / prawnego opiekuna ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ........................................................................ czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego Prosimy o dołączenie opinii szkoły/przedszkola oraz innej posiadanej dokumentacji uzasadniającej składany wniosek (np. zaświadczenie lekarskie, opinia innej poradni itp.) CZĘŚĆ 2 WYPEŁNIANA PRZEZ PRACOWNIKA PORADNI TERMINY BADAŃ ( wypełnia pracownik poradni): pedagogiczne p. ................................................ termin wizyty ....................... godz. ................. psychologiczne p. .............................................. logopedyczne termin wizyty ....................... godz. .................. p. .............................................. termin wizyty ....................... godz. .................. CZĘŚĆ 3 WYPEŁNIANA PRZEZ RODZICA NA TERENIE PORADNI WNIOSEK RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW O WYDANIE OPINII Po zapoznaniu się z wynikami badań (psychologicznego, pedagogicznego, logopedycznego) dot. mojego dziecka (imię i nazwisko) ..................................................................................... składam wniosek o wydanie opinii w sprawie*: □ □ □ odroczenia dziecka od rozpoczęcia spełnienia obowiązku szkolnego, □ □ objęcia ucznia nauką w klasie terapeutycznej, wcześniejszego przyjęcia dziecka do szkoły, rozpoczęcia spełniania obowiązku szkolnego przez dziecko realizujące roczne obowiązkowe przygotowanie szkolne poza przedszkolem lub oddziałem przedszkolnym, □ specyficznych trudności w uczeniu się, zwolnienia ucznia z wadą słuchu lub głęboką dysleksją rozwojową z nauki drugiego języka obcego, □ udzielenia zezwolenia na indywidualny program lub tok nauki, □ przyjęcia ucznia gimnazjum do oddziału przysposabiającego do pracy, □ zawarcia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego w formie nauki zawodu z osobą nie mającą 16 lat, która ukończyła gimnazjum, □ zawarcia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego w formie przyuczenia do wykonywania określonej pracy z osobą nie mającą 16 lat, która nie ukończyła gimnazjum, □ innej, związanej z kształceniem i wychowaniem dzieci i młodzieży, □ informacji o wynikach diagnozy przeprowadzonej w poradni psychologiczno – pedagogicznej, □ innej, określonej odrębnymi przepisami □ opinię odbiorę osobiście □ proszę o przesłanie opinii na adres domowy □ proszę o przekazanie kopii opinii do przedszkola / szkoły OŚWIADCZENIE OSOBY TRZECIEJ Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w Opolu danych osobowych członków mojej rodziny oraz osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków na rzecz dziecka, a w szczególności w zakresie tej formy jej działalności, z której korzystam ja lub moje dziecko/dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym. Oświadczam także, że zostałam/em pouczona/y należycie o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz żądania sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Opole, dnia ............................. ................................................................................... (czytelny podpis reprezentanta ustawowego dziecka) * właściwe zaznaczyć (zmiany od dnia 01. 09. 2011r)