Rejestr wypadku przy pracy Nr |__.__|/|__.__| |JJ.JJ.JJ.JJ.JJ.JJ.JJ.JJ

Rejestr wypadku przy pracy Nr |__.__|/|__.__|
Uwaga :
1
Kodu wype³niaæ na podstawie zarz¹dzenia nr 69 Prezes GUS z dnia 24 paŸdziernika 1989r. w sprawie
ustalenia wzoru statystycznej karty wypadku przy pracy i trybu jej przekazania. (Dz. Urz. GUS Nr 30 (145)p
z. 69 z póŸniejszymi zmianami)
Nazwisko
|__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__|
Imiê (imiona)
|__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__|
2
Kod pracownika
|__.__.__.__.__.__.__|
3
Data wypadku
|__.__.__.__|__.__|__.__|
4
Godzina wypadku
|__.__| godz. |__.__| min
5
Kod przeszkolenia z zakresu b.h.p.
|__.__.__.__.__.__.__|
6
Przepracowane godziny od podjêcia pracy do wypadku
|__.__| godz.
7
Kod miejsca wypadku
|__.__.__.__.__.__.__|
8
Liczba osób poszkodowanych
|__.__|
9
Kod skutków wypadku
|__.__.__.__.__.__.__|
10
Kod umiejscowienia najwa¿niejszych zmian powypadkowych
|__.__.__.__.__.__.__|
11
Kod prac, jakie wykonywa³(a) poszkodowany(a) w chwili wypadku
|__.__.__.__.__.__.__|
12
Kod wydarzenia powoduj¹cego wypadek
|__.__.__.__.__.__.__|
13
Kod przyczyn wypadku
|__.__.__.__.__.__.__|
14
Kod czynników niebezpiecznych, szkodliwych lub uci¹¿liwych, które
spowodowa³y wypadek oraz materialne Ÿród³a tych czynników(czynnki/Ÿród³a)
|__.__.__.__.__.__.__|
15
Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
|__.__.__.__.__.__.__|
16
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem w z³.
|__.__.__.__.__.__.__.__.__|,|__|
17
Klasyfikacja wypadku przy pracy
|__|
Rok
Miesi¹c Dzieñ
18. Czynnoœci, jaki wykonywa³(a) poszkodowany(a) w chwili wypadku (otoczyæ kó³kiem kod czynnoœci)
1
obs³uga pilarek
8
uk³adanie stosów
15
spedycja
2
œcinka drzew
9
inne przy pozyskaniu drewna
16
inne przy transporcie drewna
3
drzewa zawieszone
10
obs³uga pojazdów
17
zagospodarowanie
4
okrzesywanie
11
zrywka
18
transport gospodarczy
5
korowanie
12
za³adunek
19
remontowo-budowlane
6
wyrzynka drewna
13
jazda
20
warsztatowe
7
£upanie drewna
14
wy³adunek
21
inne
Wystawi³(a):
Numer adresowy: |__|__|__|__|__|__|__|
Podpis: .................................................
Wprowadzi³(a):
Numer adresowy: |__|__|__|__|__|__|__|
Podpis: .................................................
SILP 2.8