Wniosek o przedłużenie dzierżawy

………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa)
………………………………..
Dzierżoniów, …………………
(data)
(adres)
………………………………..
(telefon)
Dzierżoniowski Zarząd Budynków
Mieszkalnych Sp. z o.o.
ul. Bielawska 15
58-200 Dzierżoniów
Wniosek o przedłużenie dzierżawy gruntu
z przeznaczeniem na ogródek przydomowy
Zwracam się o przedłużenie dzierżawy gruntu (nr umowy z dnia)………………………….
……………………………………………………... położonego w Dzierżoniowie przy ulicy:
…………………………………………………………………………………………………...
(numer ewidencyjny działki): ………………………………………………………………......
(obręb):………………………………………………………………………………………….
(powierzchnia): …………………………………………………………………………………
Uwagi: …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
................................
(podpis)
Do wniosku załączyć:
1. mapę ewidencyjną lub sytuacyjno-wysokościową z naniesioną lokalizacją gruntu
*- niepotrzebne skreślić