Pokaż

Formularz F1/Po-14/GKW
…………………………………..
Nr sprawy ……………….....................
(imię i nazwisko)
…………………………………..
Działdowo, dnia …………………… r.
(adres zamieszkania)
…………………………………..
BURMISTRZ MIASTA
DZIAŁDOWO
WNIOSEK
o przydział mieszkania
Proszę o przydzielenie mieszkania kwaterunkowego dla wymienionych niżej osób:
L.p.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
Dochód z okresu ostatnich 3
miesięcy poprzedzających datę
złożenia wniosku*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
* Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia
emerytalne, rentowe i chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały zaliczone do
kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków
okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku
mieszkaniowego.
Inne dochody osób wymienionych wyżej wynoszą …………………. zł.
Dochody razem …………………. zł, z tego przypada na jednego członka rodziny …………… zł.
Prośbę swą motywuję tym, iż: …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
UM Działdowo/Po-14/GKW-A
Formularz F1/Po-14/GKW
Jednocześnie informuję:
1. Najemcą (członkiem spółdzielni) mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pan(i)
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione w powyższej tabeli oraz osoby:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest mieszkaniem*:
¨ kwaterunkowym
¨ służbowym
4. Mieszkanie::
a) położone jest w budynku*:
¨ spółdzielczym
¨ innym: ………………………………………
¨
mieszkalnym
¨
mieszkalnym przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na stan zagrożenia, pod inwestycję)
b) jest rozkładowo – przechodne
c) składa się z kuchni o powierzchni.: ……… m2 oraz ……… pokoi o powierzchni każdego pokoju:
1) …………. m2,
2) …………. m2,
3) …………. m2,
4) …………. m2.
Obejmuje powierzchnię użytkową: ……….. m2.
5. Mieszkanie zajmowane jest*:
¨
L. p.
¨
samodzielnie
Powierzchnia
Nazwisko i imię
wspólnie w następujący sposób:
Liczba zam. osób
Uwagi
1.
2.
3.
4.
5.
6. Kuchnia użytkowana jest*:
¨
¨
samodzielnie
wspólnie przez: ………………………………………………………………………………………..
7. Mieszkanie położone jest na*:
¨ parterze
¨ 1 piętrze
¨ 2 piętrze
¨ 3 piętrze
¨ 4 piętrze
8. Mieszkanie wyposażone jest w instalację*:
¨
¨
9.
wodną
kanalizacyjną
¨ gazową
¨ CO
¨ WC
¨ łazienkę
Okres zamieszkiwania: ……………………………
…………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam zgodność danych dotyczących zamieszkiwania wnioskodawcy ubiegającego się o przydział
mieszkania spółdzielczego, kwaterunkowego.
…………………………………………….
Załączniki: .
(podpis administratora domu)
1. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości osiąganych dochodów.
2. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotne
* właściwe zakreślić ”x”
UM Działdowo/Po-14/GKW-A